Streptococcus pyogenes são bactérias gram-positivas em forma de cocos. São patógenos beta-hemolíticos, e dentro da Classificação de Lancefield fazem parte do grupo A. Logo, também são conhecidas como estreptococos beta-hemolítico do grupo A (GABHS).
Estas bactérias são as responsáveis por mais de 90% dos casos de faringoamigdalite bacteriana em crianças. Ainda, estão envolvidas em complicações como escarlatina e febre reumática, além de serem causadoras de infecções cutâneas, como impetigo e erisipela.
Faringoamigdalite estreptocócica
A S. pyogenes é o principal agente etiológico das amigdalites em crianças e adolescentes. O quadro clássico inclui febre alta + início súbito + exsudatos purulentos. Porém, a apresentação clínica difere um pouco em crianças menores.
Em crianças < 3 anos, pode haver febre baixa, adenopatia cervical anterior sensível, sintomas prolongados de congestão e secreção nasal. Em bebês, os sintomas podem ser inespecíficos, como agitação e redução do apetite.
Em crianças maiores de 3 anos, os sintomas são clássicos. O início é abrupto, com febre alta (39-40ºC). Há dor na região da garganta e dor ao deglutir importantes. Até 60% dos casos apresentam linfonodos palpáveis na região do pescoço e hipertrofia amigdaliana com exsudato. Há presença de petéquias na região do palato mole e eritema orofaríngeo intenso. Os pacientes também podem apresentar halitose e sintomas gastrointestinais.
As complicações associadas à faringoamigdalite estreptocócica podem ser supurativas ou não supurativas. As supurativas incluem adenite cervical, otite média, abscessos peritonsilares e sinusite. Já as não supurativas incluem escarlatina, febre reumática, síndrome de choque tóxico estreptocócico e glomerulonefrite pós-estreptocócica.
Outra complicação não supurativa pode ser a Síndrome PANDAS – transtorno neuropsiquiátrico autoimune pediátrico associado a estreptococos do grupo A. A síndrome diz respeito a um conjunto de sinais e sintomas neuropsiquiátricos, como ansiedade, TOC e tiques.
Uma complicação comum em pacientes com infecção de repetição é a “tonsilite caseosa”, na qual há aumento as criptas amigdalianas, com o acúmulo de resto de alimentos nas amígdalas. Esse alimento será degradado por bactérias orais, formando pequenas “bolinhas” malcheirosas e amareladas que eventualmente saem pela boca.
Infecções cutâneas estreptocócicas
A S. pyogenes também pode causar impetigo ou celulite / erisipela. No impetigo, a infecção é na derme superficial, comum em crianças. Quando há infecção da derme profunda e hipoderme estamos diante de um quadro de celulite.
Clinicamente, o impetigo pode se apresentar como lesões que se iniciam como vesículas, e que se transformam em pústulas que liberam pus que secam na superfície da pele – formando crostas amareladas. São indolores, mas podem ser pruriginosas. Já na forma bolhosa, a lesão inicial é semelhante à da forma crotosa, porém evoluem rapidamente para bolhas repletas de um conteúdo amarelado. Ao redor a pele costuma estar eritematosa.
Na celulite, as lesões são eritematosas, porém sem limites definidos. Acomete principalmente membros inferiores. De forma sistêmica, o quadro é mais arrastado, porém mais grave, evoluindo com febre alta, calafrios e podendo evoluir com um quadro toxêmico.
O prognóstico da celulite é usualmente bom. Quadros que não se resolvem de forma ambulatório apresentam resultados satisfatórios com antibioticoterapia parenteral. A recorrência pode variar de 20 – 45% em até 3 anos após o primeiro episódio.
Como diagnosticar uma infecção por Streptococcus pyogenes?
O diagnóstico é clínico, e associado à confirmação laboratorial. É necessário exame físico e anamnese completa, avaliando sintomas específicos de cada condição.
A faringite é a apresentação mais comum. Nesse caso, é importante diferenciar infecção viral de bacteriana. Na faringite viral, o início é mais insidioso, com febre moderada e sintomas semelhantes a um resfriado. Na clínica bacteriana, o início é súbito, com febre alta e dor ao deglutir importante. Até 60% dos casos bacterianos apresentam exsudatos purulentos, o que não é comum na clínica viral.
Crianças com sintomas clássicos de faringite ou erupções cutâneas, ou expostas a outras pessoas com infecção confirmada (como na escola), devem realizar teste de identificação do patógeno.
Ainda, na suspeita de febre reumática ou glomerulonefrite, os exames laboratoriais devem ser realizados. Nesses casos, avaliar se houve faringite/piodermite recente, e avaliar o tempo de incubação condizente (7-21 dias faringite, 15-28 dias piodermite).
E como fazer essa identificação do patógeno?
A bacterioscopia com coloração de gram aponta as bactérias gram-positivas. Para avaliações cutâneas, o ideal é identificar o microrganismo no pus ou exsudato da lesão.
Para faringite, o teste rápido de detecção de antígeno (Streptotest) é realizado, no qual é coletado um swab a secreção da orofaringe e das amígdalas. Possui 95% de especificidade e 75% de sensibilidade, o que autoriza o início do tratamento com antibiótico se vier positivo.
Na prática, muitos médicos fazem o diagnóstico de forma clínica, oferecendo terapia empírica. Embora essa abordagem possa ser imprecisa, é útil para não atrasar o início do tratamento.
Leia também: Escore de Centor modificado estima a probabilidade de Faringite Estreptocócica.
Tratamento das infecções estreptocócicas
Os objetivos terapêuticos são: reduzir a duração e a gravidade dos sintomas, prevenir complicações e prevenir a propagação bacteriana.
As penicilinas são a primeira linha de tratamento, e o tratamento padrão é de 10 dias para a maioria dos antibióticos – com exceção da penicilina benzatina que é dose única. Em alguns casos (principalmente leves), a infecção pode ser autolimitada, com resolução espontânea em até 5 dias. Em complicações, cada caso deve ser avaliado individualmente quanto a duração e ao regime de tratamento.
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Referências:
Michael E Pichichero, MD. Treatment and prevention of streptococcal pharyngitis in adults and children. UpToDate. Aug 2023.
Ellen R Wald, MD. Group A streptococcal tonsillopharyngitis in children and adolescents: Clinical features and diagnosis. UpToDate. Aug 2023.
