Vertigem central e periférica podem apresentar sintomas semelhantes, mas têm origens diferentes. A periférica envolve principalmente o ouvido interno ou o nervo vestibular, enquanto a central está relacionada ao cerebelo ou tronco cerebral.
Para diferenciá-las, é preciso avaliar sintomas, duração, gatilhos e achados do exame físico. Estratégias como TiTrATE e HINTS podem auxiliar nessa investigação.
Qual é a diferença entre vertigem central e periférica?
A vertigem é a sensação ilusória de movimento, frequentemente descrita como se o ambiente estivesse girando ou como se o próprio corpo estivesse em movimento. De acordo com a origem da alteração no sistema vestibular, ela pode ser classificada como periférica ou central.
A vertigem periférica ocorre quando o problema está no ouvido interno ou no nervo vestibular, estruturas responsáveis por captar e transmitir ao cérebro informações relacionadas ao equilíbrio e à posição do corpo. Entre as causas periféricas, a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é uma das mais comuns.
Já a vertigem central tem origem no sistema nervoso central, especialmente em estruturas como o tronco cerebral e o cerebelo. Nesse grupo estão condições potencialmente mais graves, incluindo doenças cerebrovasculares.
Embora os sintomas possam ser semelhantes, algumas características da história clínica e do exame físico ajudam a diferenciar as duas apresentações. Para isso, a avaliação pode considerar o padrão de início e duração dos sintomas, seus possíveis gatilhos e achados específicos do exame neurológico e vestibular.
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Vertigem central ou periférica: quais sinais ajudam a diferenciar?
A diferenciação entre vertigem periférica e central considera o conjunto de sintomas, o padrão de evolução do quadro e os achados do exame físico. Embora algumas características sejam mais frequentes em cada tipo, nenhum sinal isolado deve ser usado para determinar a causa da vertigem.
Na vertigem periférica, a sensação de movimento costuma ser mais intensa e pode vir acompanhada de náuseas e vômitos. Dependendo da causa, também podem ocorrer sintomas auditivos, como perda de audição, sensação de ouvido cheio ou zumbido. Alterações neurológicas focais geralmente estão ausentes.
Já na vertigem central, podem estar presentes sinais neurológicos associados, como dificuldade para falar ou engolir, visão dupla, alterações de força ou sensibilidade e dificuldade importante para caminhar ou manter o equilíbrio. O padrão do nistagmo também pode fornecer informações importantes durante a avaliação.
Além desses sinais, é fundamental observar quando a vertigem começou, quanto tempo dura e o que desencadeia os episódios.
Veja as principais diferenças entre vertigem central e periférica
O que é a abordagem TiTrATE para vertigem?
A abordagem TiTrATE é uma estratégia clínica utilizada para avaliar pacientes com tontura e vertigem.
Em vez de se basear principalmente na descrição da sensação (como “o quarto está girando” ou “estou desequilibrado”), o método direciona a investigação para o tempo de duração dos sintomas, os fatores que desencadeiam as crises e os achados do exame físico direcionado.
A sigla reúne três elementos:
Ti = Timing (tempo)
O primeiro elemento, Timing (tempo), considera quando os sintomas começaram, se são contínuos ou episódicos e quanto tempo dura cada episódio.
Uma vertigem que persiste continuamente por horas ou dias, por exemplo, apresenta um padrão diferente daquela que surge em crises breves e recorrentes.
Tr = Triggers (gatilhos)
O segundo, Triggers (gatilhos), busca identificar ações ou situações que provocam os sintomas. Mudanças específicas na posição da cabeça podem desencadear episódios em algumas doenças vestibulares.
É importante diferenciar um verdadeiro gatilho (que faz o sintoma aparecer) de movimentos que apenas pioram uma vertigem que já está presente.
ATE = And Targeted Examination
Por fim, o Targeted Examination (exame direcionado) é escolhido de acordo com o padrão identificado nas etapas anteriores. Ele pode incluir avaliação dos movimentos oculares e do nistagmo, equilíbrio, marcha e testes vestibulares específicos, como a manobra de Dix-Hallpike em situações compatíveis com vertigem posicional.
A combinação dessas informações permite classificar o quadro em síndromes vestibulares com diferentes padrões clínicos e, a partir disso, direcionar as hipóteses diagnósticas e os exames mais adequados.
Nos pacientes com síndrome vestibular aguda, por exemplo, uma avaliação específica dos movimentos oculares pode ser útil para investigar se há sinais de comprometimento central.
Como o HINTS diferencia vertigem periférica e central?
O HINTS é um exame clínico utilizado para ajudar a diferenciar causas periféricas e centrais em pacientes com síndrome vestibular aguda. A sigla reúne três avaliações:
HI = Head Impulse Test (teste do impulso cefálico),
N = Nystagmus (nistagmo) e
TS = Test of Skew (teste de desvio vertical dos olhos).
A interpretação não depende de um único achado, mas da combinação dos três componentes.
Head Impulse Test: o que o resultado indica?
Avalia o reflexo vestíbulo-ocular por meio de movimentos rápidos da cabeça.
A presença de uma sacada corretiva (teste alterado ou “positivo”) costuma favorecer uma alteração vestibular periférica.
Por outro lado, um teste normal em um paciente com síndrome vestibular aguda pode ser um sinal de comprometimento central.
Nistagmo: quando sugere causa central ou periférica?
Na síndrome vestibular periférica, é mais comum encontrar nistagmo horizontal ou horizonto-torcional unidirecional.
Nistagmo que muda de direção de acordo com a direção do olhar, vertical ou puramente torcional, aumenta a suspeita de uma causa central.
Test of Skew: o que significa?
Verifica se existe desalinhamento vertical dos olhos por meio da oclusão alternada. Um desvio vertical corretivo (skew deviation) é um achado que sugere comprometimento central.
Assim, no contexto apropriado, um padrão formado por: Head Impulse normal + nistagmo que muda de direção e/ou presença de skew à suspeita de uma causa central, incluindo AVC envolvendo estruturas da circulação posterior.
Quais são as limitações do exame HINTS?
É importante destacar que o HINTS não é indicado para qualquer paciente com vertigem.
Seu uso é direcionado à síndrome vestibular aguda, caracterizada por início agudo de sintomas vestibulares persistentes, geralmente acompanhados de nistagmo espontâneo, náuseas ou vômitos, intolerância aos movimentos da cabeça e instabilidade para caminhar.
Ele não deve ser extrapolado para episódios breves de vertigem desencadeados por mudanças de posição, como aqueles sugestivos de vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), situação em que testes posicionais, como a manobra de Dix-Hallpike, são mais apropriados.
Quando realizado e interpretado por profissionais adequadamente treinados, o HINTS apresenta boa capacidade para identificar causas centrais em pacientes selecionados.
Revisões sistemáticas apontam alta sensibilidade, mas seu desempenho depende da experiência do examinador e do uso no cenário clínico correto. Por isso, o resultado deve ser integrado à história clínica, ao exame neurológico e, quando indicado, aos exames de imagem.
Além disso, a presença de sinais como diplopia, disartria, déficits motores ou sensitivos e ataxia importante de marcha ou de tronco aumenta a preocupação com uma causa central. A ausência desses achados, entretanto, não é suficiente para descartá-la.
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Referências:
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