Alguns medicamentos anticonvulsivantes podem ser indutores enzimáticos (como é o caso da carbamazepina), e dessa forma interagir com drogas usadas na prevenção do AVC. Com isso, há um risco aumentado de efeitos cardiovasculares.
Sabendo disso, um grupo de pesquisadores buscou investigar se a mortalidade global dos pacientes com epilepsia pós-AVC variava com diferentes medicamentos anticonvulsivantes.
O trabalho foi publicado em dezembro do ano passado na JAMA Neurology, uma revista de alto fator de impacto e classificação importante dentre todas as revistas de neurologia.
Epilepsia
A epilepsia é uma síndrome neurológica caracterizada por quadros de crises epiléticas recorrentes e imprevisíveis. Ou seja, não há a detecção de uma causa evidente e reversível, como intoxicação, febre, alterações metabólicas, traumas.
A crise epilética é o sinal/sintoma decorrente da exacerbação de uma descarga neuronal em uma área cortical motora, sensitiva, psíquica e/ou comportamental. Em casos de crise com comprometimento motor e violentas contrações musculares, a crise é do tipo convulsiva. Mais de duas crises epiléticas não provocadas são necessárias para o diagnóstico de epilepsia.
A epilepsia acomete cerca de 2% da população mundial, sendo mais prevalente em homens. Idosos também são mais acometidos, pois além do córtex cerebral mais comprometido nessa população, a principal causa da epilepsia é o acidente vascular encefálico (AVC). Quanto mais grave o AVC, maior o risco da epilepsia.
Diferentes anticonvulsivantes, diferentes riscos de mortalidade
No estudo de coorte publicado no ano passado na JAMA Neurology, os pesquisadores avaliaram mais de 2.500 pacientes, a maioria próximo aos 70 anos. Foram identificados pacientes adultos com AVC agudo e início subsequente de epilepsia (tempo médio entre os eventos de um ano). O estudo durou pouco mais de 2 anos, considerando acompanhamento, início do tratamento e morte.
Os medicamentos avaliados foram: lamotrigina, ácido valproico, fenitoína e levetiracetam. A carbamazepina foi usada como um comparador por ser frequentemente prescrita, além de potente indutora enzimática. Foram avaliadas todas as causas de morte, e o grupo “morte cardiovascular” foi avaliado de forma separada.
Durante o período de estudo, ocorreram 1.550 mortes, e a causa básica em mais da metade dos casos foi doença cardiovascular. Foi visto que os diferentes anticonvulsivantes em monoterapia apresentam diferentes riscos quanto a mortalidade. Veja um resumo dos resultados encontrados:
Ácido valproico, Fenitoína e Oxcarbazepina: quando comparados à carbamazepina, estavam associados a um risco significativamente maior em todas as causas de morte.
Lamotrigina: quando comparada à carbamazepina, teve um risco consideravelmente menor para ambos os resultados adversos.
Levetiracetam: quando comparada à carbamazepina foi associado a um menor risco de morte cardiovascular, mas não mostrou diferença significativa na mortalidade geral.
Os autores sugerem que, assim como a carbamazepina, a fenitoína e a oxcarbazepina são indutoras de enzimas, aumentando o metabolismo de drogas comumente usadas na prevenção secundária após AVC, incluindo anticoagulantes, bloqueadores dos canais de cálcio e estatinas. Ainda, sabe-se que o ácido valproico interage com anticoagulantes, potencializando seus efeitos.
As interações medicamentosas entre as drogas podem ser conferidas no nosso app wemeds.
Limitações
Dentre as limitações identificadas nesse trabalho, podemos destacar a busca de dados. Foi inferido uma relação de causa e consequência, mas a busca é apenas uma combinação de registros de AVC e código de diagnóstico de epilepsia pós-AVC. Embora seja provável a relação direta, é um viés a ser discutido.
Além disso, apenas os pacientes em monoterapia foram incluídos. Sabemos que pacientes com uma resposta insatisfatória à terapia inicial podem exigir a troca de anticonvulsivantes ou terapia combinada. Dessa forma, talvez o trabalho tenha filtrado por pacientes de “fácil tratamento”.
Conclusões
Fica claro que os pacientes com epilepsia pós-AVC constituem um grupo vulnerável que se beneficia de um tratamento personalizado, e a seleção de medicamentos anticonvulsivantes depende de muitos fatores.
Embora tenhamos destacado as limitações, os resultados parecem convincentes e promissores. Logo, talvez seja interessante pensar duas vezes na individualidade de cada paciente antes da prescrição de ácido valproico (por exemplo) em casos de epilepsia pós-AVC.
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Referências:
