A intoxicação por paracetamol está entre as causas mais comuns de intoxicação medicamentosa na prática clínica. Isso se deve, em grande parte, à ampla utilização do fármaco (frequentemente prescrito e disponível sem receita), o que favorece exposições acidentais e intencionais.
Neste artigo, revisamos de forma objetiva os principais aspectos da intoxicação por paracetamol, incluindo fisiopatologia, diagnóstico e manejo.
O que é o paracetamol e qual seu mecanismo de ação?
O paracetamol, também conhecido como acetaminofeno, é um dos medicamentos mais utilizados no mundo para o alívio da dor e da febre. Sua popularidade se deve à eficácia, boa tolerabilidade e ampla disponibilidade, inclusive sem prescrição médica.
Seu mecanismo de ação ocorre principalmente por meio da inibição da enzima cicloxigenase (COX), reduzindo a produção de prostaglandinas, substâncias envolvidas na geração da dor e da febre. Embora atue sobre essa via, o paracetamol possui efeito anti-inflamatório limitado quando comparado a outros fármacos da mesma classe.
Além disso, o medicamento também atua no sistema nervoso central, diminuindo a percepção da dor ao bloquear a geração e a transmissão de estímulos dolorosos, o que explica seu importante efeito analgésico.
No Brasil, o paracetamol é amplamente comercializado tanto na forma genérica quanto sob diversos nomes comerciais. Entre os mais conhecidos estão Tylenol®, além de outras marcas como Tylemax®, Tyflen®, Trimedal® e Cimegripe®, frequentemente utilizadas em formulações combinadas para sintomas gripais.
Leia também: Paracetamol – indicações, doses seguras e riscos na prática clínica.
Como ocorre a intoxicação por paracetamol? Entenda o mecanismo e os riscos
A intoxicação por acetaminofeno pode ocorrer tanto por ingestão acidental de doses elevadas quanto em contextos de tentativa de suicídio. Por ser um medicamento amplamente disponível, esse cenário é mais comum do que se imagina na prática clínica.
Após a ingestão, o paracetamol é rapidamente absorvido pelo trato gastrointestinal e metabolizado no fígado por diferentes vias:
- Cerca de 90% do fármaco é convertido em metabólitos não tóxicos (sulfatados e glicuronídeos), que são eliminados pela urina.
- Aproximadamente 5 a 10% é metabolizado pelo sistema do citocromo P450 (principalmente CYP2E1), originando o metabólito tóxico NAPQI (N-acetil-p-benzoquinona imina).
Em condições normais, o NAPQI é rapidamente neutralizado pela glutationa hepática, formando compostos não tóxicos que também são eliminados pela urina.
No entanto, em casos de superdose de paracetamol, ocorre a saturação das vias principais (sulfatação e glicuronidação). Com isso, há um desvio do metabolismo para a via do citocromo P450, levando a uma produção excessiva de NAPQI.
Como as reservas de glutation são limitadas, esse metabólito tóxico passa a se acumular e reagir com as células hepáticas, resultando em lesão hepatocelular — mecanismo central da intoxicação.
Fatores que aumentam o risco de toxicidade
Algumas condições podem potencializar a toxicidade do paracetamol, mesmo em doses menores:
- Idade avançada
- Uso crônico de álcool
- Tabagismo
- Uso concomitante de medicamentos indutores do citocromo P450 (como carbamazepina, fenobarbital, rifampicina e isoniazida)
Por outro lado, é importante destacar que a ingestão aguda de álcool não aumenta o risco imediato de toxicidade do paracetamol.
Quais são os sintomas da intoxicação por paracetamol?
As manifestações iniciais de toxicidade por acetaminofeno são geralmente inespecíficas. No entanto, deve-se estar atento para reconhecer a sua evolução. A clínica é então dividida em quatro estágios sequenciais, a partir da ingestão da dose tóxica:
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Estágio 1 (30 min – 24 horas): Presença de quadro de náuseas, vômitos, letargia, transpiração excessiva. Raramente há rebaixamento do sistema nervoso central.
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Estágio 2 (24 horas – 72 horas): melhora aparente dos sintomas descritos no “estágio 1”. No entanto, laboratorialmente, começa a se observar elevação de aminotransferases hepáticas, do tempo de protrombina e da bilirrubina total. Alterações renais podem se tornar evidentes. Com a progressão, o paciente começa a ter seu fígado aumentado associado a uma sensibilidade aumentada em hipocôndrio direito.
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Estágio 3 (72 horas – 96 horas): estágio mais crítico, com elevado risco de óbito. Os sintomas inespecíficos retornam, em associação à icterícia e confusão mental (encefalopatia hepática). Laboratorialmente, há um aumento das aminotransferases hepáticas, que podem alcançar valores superiores a 10.000 UI/L. Além disso, há prolongamento de TAP/INR, acidose láctica, hipoglicemia e aumento de bilirrubinas acima de 4 mg/dL. Quadro de insuficiência renal pode estar presente em até 25% dos casos.
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Estágio 4 (4 dias – 2 semanas): Caso o paciente sobreviva ao estágio 3, ocorre uma melhora gradual da clínica e dos exames laboratoriais em cerca de 2 semanas. Há então uma completa recuperação histológica hepática, usualmente sem consequências crônicas.
Intoxicação por paracetamol: o que fazer nas primeiras horas?
O manejo inicial da intoxicação por paracetamol deve ser rápido e sistematizado, já que as primeiras horas são decisivas para reduzir o risco de lesão hepática.
Medidas iniciais de suporte
Todos os pacientes devem receber suporte clínico adequado, incluindo:
- Monitorização contínua dos sinais vitais
- Controle hidroeletrolítico
- Hidratação endovenosa
- Proteção de vias aéreas, se necessário
- Suporte avançado em casos graves
Carvão ativado: quando indicar e como usar
O carvão ativado é uma das principais medidas nas fases iniciais da intoxicação.
- Indicação: ingestão de dose potencialmente tóxica em até 4 horas
- Mecanismo: liga-se ao paracetamol no trato gastrointestinal, reduzindo sua absorção
Após esse período, sua eficácia diminui significativamente.
Como prescrever carvão ativado:
- Dose: 1 g/kg (máximo de 50 g)
- Diluição: em água ou soro fisiológico 0,9% (aproximadamente 8 mL por grama)
- Administração: via oral ou por sonda nasogástrica
- Pode ser repetido após 2 horas, em casos selecionados
⚠️ Atenção: em pacientes com rebaixamento do nível de consciência, o carvão ativado só deve ser administrado se houver proteção de vias aéreas (ex.: paciente intubado). A intubação, por si só, não é indicação para o uso do carvão.
Lavagem gástrica e ipeca: ainda têm papel?
Métodos como lavagem gástrica e indução de vômito (ex.: xarope de ipeca) até podem reduzir a absorção do paracetamol, mas são menos eficazes que o carvão ativado e não são recomendados de rotina.
Qual antídoto do paracetamol?
A N-acetilcisteína (NAC) é o antídoto de escolha na intoxicação por paracetamol e deve ser iniciada o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 8 a 10 horas após a ingestão, quando apresenta maior eficácia na prevenção de lesão hepática.
Seu mecanismo de ação envolve a reposição das reservas de glutation hepática e a neutralização do metabólito tóxico NAPQI, reduzindo o dano hepatocelular.
Quando indicar N-acetilcisteína? (critérios práticos)
A indicação baseia-se nos níveis séricos de paracetamol e no contexto clínico:
Níveis séricos (tempo após ingestão):
- ≥ 150 mg/L em 4 horas
- ≥ 70 mg/L em 8 horas
- ≥ 35 mg/L em 12 horas
- ≥ 4 mg/L em 24 horas
Outras indicações importantes:
- Ingestão aguda ≥ 7,5 g, independentemente do peso
- Tempo de ingestão desconhecido + nível sérico > 10 mg/L
- Qualquer dose associada a sinais de lesão hepática
- Pacientes com apresentação tardia (>24 horas) e exames alterados
⚠️ Atenção: o início da N-acetilcisteína não deve ser atrasado aguardando resultados laboratoriais. Em casos suspeitos ou graves, o tratamento deve ser iniciado empiricamente.
Via oral ou endovenosa: qual escolher?
A N-acetilcisteína pode ser administrada por via oral ou endovenosa, com eficácia semelhante.
- Via oral: opção em pacientes estáveis, sem vômitos
- Via endovenosa: preferida em casos de:
- Vômitos persistentes
- Rebaixamento do nível de consciência
- Insuficiência hepática
- Intolerância ou recusa da via oral
Esquemas de administração da N-acetilcisteína
Protocolo oral (72 horas)
- Dose de ataque: 140 mg/kg
- Manutenção: 70 mg/kg a cada 4 horas (17 doses)
Protocolo endovenoso (20 horas)
- Ataque: 150 mg/kg em 1 hora
- Seguimento:
- 50 mg/kg em 4 horas
- 100 mg/kg em 16 horas
Monitorização durante o tratamento
Durante o uso da N-acetilcisteína, é fundamental acompanhar:
- Níveis séricos de paracetamol
- Transaminases (TGO/TGP)
- Coagulograma
A avaliação deve ser realizada a cada 12 horas, ou conforme a gravidade, para garantir resposta adequada ao tratamento.
Seguimento após intoxicação por paracetamol: o que monitorar e quando acompanhar?
Durante a fase aguda da intoxicação por paracetamol, não há evidência de que a dosagem seriada dos níveis séricos do fármaco altere o prognóstico clínico, especialmente após a definição da conduta inicial.
O que monitorar durante a internação?
Após o quadro inicial, o foco deve ser a avaliação de lesão orgânica, com monitorização de:
- Transaminases (TGO/TGP)
- Coagulograma
- Eletrólitos
- Gasometria arterial
- Ureia e creatinina
Esses exames devem ser acompanhados até a normalização ou estabilização clínica.
Quem precisa de seguimento após a alta?
- Sem complicações: geralmente não necessitam de seguimento específico.
- Intoxicação intencional: forte recomendação de acompanhamento psiquiátrico.
- Com complicações: seguimento individualizado conforme o órgão acometido.
Risco de evolução grave
Nos casos de hepatotoxicidade significativa, cerca de 4% dos pacientes evoluem para insuficiência hepática aguda, podendo necessitar de avaliação para transplante hepático.
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⚠️ Este material tem finalidade exclusivamente educacional e é direcionado a profissionais da saúde.
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Referências:
