Como realizar o diagnóstico de miocardite?
A miocardite é uma doença inflamatória do miocárdio que pode variar desde formas assintomáticas até apresentações graves, incluindo insuficiência cardíaca, arritmias malignas e morte súbita.
Estima-se uma incidência anual entre 10 e 20 casos por 100.000 habitantes, sendo responsável por aproximadamente 10% dos casos de morte súbita em adultos jovens.
Quando suspeitar de miocardite?
A miocardite corresponde à inflamação do miocárdio, camada muscular responsável pela contração cardíaca e pelo bombeamento sanguíneo. O processo inflamatório promove lesão dos cardiomiócitos, podendo resultar em disfunção ventricular transitória ou permanente.
De forma simplificada, a evolução da doença pode ser dividida em duas fases.
Na fase aguda, geralmente observada nas primeiras semanas após a agressão inicial, ocorre lesão direta do tecido miocárdico pelo agente etiológico, associada à ativação da resposta inflamatória e à liberação de citocinas pró-inflamatórias.
Já na fase crônica, mecanismos autoimunes podem perpetuar o processo inflamatório, favorecendo remodelamento cardíaco, fibrose e redução progressiva da função ventricular. Em casos de etiologia viral, também pode ocorrer persistência do material genético viral no miocárdio.
A apresentação clínica é bastante heterogênea.
Muitos pacientes permanecem assintomáticos do ponto de vista cardiovascular, especialmente durante a fase inicial da doença, enquanto outros podem apresentar manifestações relacionadas à disfunção ventricular ou ao desenvolvimento de arritmias.
Os sintomas mais frequentemente observados incluem:
- Fadiga;
- Intolerância aos exercícios;
- Dispneia;
- Dor torácica;
- Palpitações;
- Síncope.
Nos casos mais graves, pode haver evolução para insuficiência cardíaca aguda ou choque cardiogênico.
Ao exame físico, os achados são inespecíficos, mas podem incluir terceira e quarta bulhas cardíacas (B3 e B4), refletindo respectivamente sobrecarga ventricular por volume e por pressão. Sinais de congestão pulmonar ou sistêmica também podem estar presentes nos pacientes com insuficiência cardíaca.
Como é feito o diagnóstico de miocardite?
O diagnóstico de miocardite deve ser considerado diante de qualquer paciente com sinais ou sintomas de comprometimento cardíaco sem causa evidente, especialmente quando associados a infecção recente, doenças autoimunes ou outras condições potencialmente relacionadas ao desenvolvimento de inflamação miocárdica.
A investigação inicial geralmente inclui:
- Eletrocardiograma (ECG);
- Dosagem de biomarcadores de lesão miocárdica, como troponina;
- Ecocardiograma;
- Ressonância magnética cardíaca (RMC).
Embora nenhum desses exames seja isoladamente diagnóstico, seus achados podem aumentar significativamente a suspeita clínica.
Qual o papel da ressonância magnética cardíaca?
A ressonância magnética cardíaca é atualmente o principal método não invasivo para avaliação da miocardite. Além de permitir a análise da função ventricular, o exame possibilita a caracterização tecidual do miocárdio, identificando áreas de edema, inflamação e fibrose.
Os critérios de Lake Louise atualizados são amplamente utilizados para apoiar o diagnóstico por imagem e combinam parâmetros relacionados ao edema miocárdico e à lesão tecidual não isquêmica.
Quando indicar biópsia endomiocárdica?
A biópsia endomiocárdica permanece como o padrão de referência para confirmação diagnóstica da miocardite. Entretanto, por se tratar de um procedimento invasivo e sujeito a complicações, não é recomendada de forma rotineira para todos os pacientes.
De maneira geral, sua realização deve ser considerada quando os resultados têm potencial para modificar a conduta terapêutica ou influenciar o prognóstico do paciente.
As principais indicações incluem:
- Insuficiência cardíaca aguda de rápida evolução, com duração inferior a duas semanas e instabilidade hemodinâmica;
- Insuficiência cardíaca associada à suspeita de miocardite eosinofílica ou reação de hipersensibilidade, especialmente na presença de febre, eosinofilia periférica ou exantema;
- Ausência de resposta ao tratamento convencional;
- Desenvolvimento de arritmias ventriculares ou distúrbios de condução clinicamente significativos;
- Suspeita de miocardite de células gigantes;
- Presença de doenças autoimunes sistêmicas, como lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica ou poliarterite nodosa.
Critérios histológicos para diagnóstico de miocardite
Historicamente, o diagnóstico histológico da miocardite baseia-se nos Critérios de Dallas, que definem miocardite ativa como a presença de infiltrado inflamatório focal ou difuso associado à lesão de cardiomiócitos não explicada por isquemia decorrente de doença arterial coronariana.
Os infiltrados inflamatórios são predominantemente mononucleares, embora também possam apresentar predomínio de eosinófilos ou neutrófilos, dependendo da etiologia.
Outro termo frequentemente utilizado é miocardite borderline, caracterizada pela presença de infiltrado inflamatório no miocárdio sem evidências de necrose ou degeneração dos cardiomiócitos adjacentes.
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