A Angina de Ludwig é uma infecção grave, rapidamente progressiva e potencialmente fatal, envolvendo os espaços submandibular, sublingual e submentoniano. As infecções odontogênicas são os focos primários mais comuns – pelo menos 90% dos casos. O principal risco da doença é a obstrução das vias aéreas secundária ao edema do assoalho da boca e deslocamento posterior da língua.
O que é a Angina de Ludwig e quais são suas causas
A Angina de Ludwig é considerada uma forma grave de celulite cervical profunda com rápida disseminação pelos espaços cervicais. A condição tem esse nome por ter sido descrita inicialmente em 1836 pelo médico Wilhelm Frederick von Ludwig. Antes do advento dos antibióticos, a taxa de mortalidade era superior a 50%.
E qual a etiologia da Angina de Ludwig?
A Angina de Ludwig é frequentemente causada por infecções odontogênicas, como cáries dentárias. A maioria dos casos (90%) tem origem relacionada aos segundos e terceiros molares inferiores.
Geralmente, são infecções polimicrobianas, sendo os Estreptococos do grupo viridans os principais patógenos envolvidos. Quando há infecção por Streptococcus anginosus, a progressão é mais rápida.
Outros patógenos muito envolvidos são: Estafilococos, Peptostreptocos, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides, Actinomyces. O risco de infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) é maior em crianças, imunocomprometidos, diabéticos e pacientes em hemodiálise.
Além disso, outros fatores podem estar envolvidos no desenvolvimento da condição, ainda que em menor proporção, como por exemplo:
– procedimentos odontológicos mal realizados,
– lacerações orais (como colocação de piercing),
– traumas e fraturas mandibulares,
– tumores na mucosa oral,
– sialolitíase,
– disseminação contígua de abscesso periamigdaliano etc.
Como identificar um paciente com Angina de Ludwig?
O diagnóstico da Angina de Ludwig é clínico. Exames laboratoriais auxiliam na identificação do agente etiológico, enquanto os exames de imagem permitem avaliar a extensão da infecção.
Os sinais / sintomas típicos de um paciente com a condição incluem:
– dor e rigidez no pescoço,
– dor na boca, frequentemente mantida aberta devido ao edema lingual,
– assoalho da cavidade oral elevado, eritematoso e sensível (“sinal de língua dupla” ou double tongue sign),
– febre, calafrios e mal-estar geral.
– Além disso, pode haver sialorreia, disfagia, voz abafada e, em casos mais avançados, trismo (“trava da mandíbula”).
– Geralmente não há linfadenopatia.
⚠️ O edema costuma ser endurecido (“aspecto em tábua”), acometendo bilateralmente a região submandibular e submentoniana. Diferentemente de outras infecções cervicais profundas, a formação de pus é incomum nos estágios iniciais, predominando edema e celulite dos tecidos acometidos.
Lembre-se: trata-se de uma celulite agressiva e de rápida disseminação, frequentemente sem linfadenopatia significativa, com potencial para obstrução das vias aéreas. A presença de estridor e/ou cianose pode indicar uma crise iminente de vias aéreas.
Quando associada à avaliação clínica, a tomografia computadorizada apresenta sensibilidade aproximada de 95% e especificidade de 80% para o diagnóstico e definição da extensão da infecção.
Para identificação do patógeno, hemoculturas aeróbicas e anaeróbicas são realizadas. Em geral, pode ser tentada a aspiração do espaço submandibular, mas não é frequente (muitos casos não envolvem formação de abscessos).
Manejo das vias aéreas: prioridade no tratamento da Angina de Ludwig
Como citamos, a angina de Ludwig é uma condição potencialmente fatal se não identificada e tratada de forma precoce, visto que pode levar a uma obstrução das vias aéreas devido ao inchaço dos tecidos do assoalho da boca e do pescoço.
O manejo das vias aéreas na angina de Ludwig é crítico, devido ao risco de obstrução.
A escolha do método de controle das vias aéreas depende da gravidade da obstrução e da experiência da equipe médica. De forma geral, pré-oxigenação seguida de intubação guiada por fibroscopia flexível é frequentemente considerada a abordagem preferencial.
⚠️ Recomenda-se avaliação precoce por anestesiologia e otorrinolaringologia, especialmente nos pacientes com sinais de comprometimento respiratório iminente. Em situações de falha ou impossibilidade de intubação, deve-se estar preparado para abordagem cirúrgica das vias aéreas.
Antibioticoterapia e drenagem cirúrgica
Antes do advento dos antibióticos, a taxa de mortalidade superava 50%. Atualmente, acredita-se que não supera 8% – há autores que sugerem menos de 1%.
– A antibioticoterapia inicial deve ser empírica e de amplo espectro.
– As opções mais utilizadas incluem Ampicilina/Sulbactam ou Clindamicina.
– Em alguns protocolos, ceftriaxona pode ser associada ao metronidazol para ampliar a cobertura anaeróbia.
– Em caso de infecção por MRSA confirmada, Vancomicina ou Linezolida são associadas.
A intervenção cirúrgica pode ser necessária para descompressão dos espaços cervicais profundos, especialmente nos pacientes com sinais de progressão clínica, comprometimento das vias aéreas ou presença de coleções identificadas nos exames de imagem.
Alguns estudos sugerem que a drenagem cirúrgica precoce está associada a menor risco de comprometimento respiratório quando comparada ao tratamento exclusivamente conservador. Quando identificado o foco odontogênico da infecção, como um dente infectado, sua remoção também deve ser realizada.
Complicações e prognóstico da Angina de Ludwig
Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento, a condição permanece uma emergência médica potencialmente fatal. A mortalidade atual é estimada em aproximadamente 8%, sendo maior em pacientes imunocomprometidos.
As complicações incluem:
- Obstrução aguda das vias aéreas;
- Sepse e choque séptico;
- Pneumonia aspirativa;
- Mediastinite descendente;
- Empiema pleural;
- Pericardite;
- Trombose da veia jugular interna (menos frequente).
Essas complicações podem ocorrer devido à disseminação da infecção pelos planos fasciais cervicais profundos, reforçando a importância do diagnóstico e tratamento precoces.
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Leia também:
Guia clínico das infecções odontogênicas: da profilaxia ao tratamento
Antibioticoprofilaxia cirúrgica: guia prático de indicação e prescrição
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Referências
Chow AW. Ludwig angina. In: UpToDate. Waltham (MA): UpToDate.
Chow AW. Epidemiology, pathogenesis, and clinical manifestations of odontogenic infections. In: UpToDate. Waltham (MA): UpToDate.
Bridwell R, Gottlieb M, Koyfman A, Long B. Diagnosis and Management of Ludwig’s Angina: An Evidence-Based Review. The American Journal of Emergency Medicine. 2021;41:1-5. doi:10.1016/j.ajem.2020.12.030.
Distler K, Hammad A, Ryder E, Pokharel S. Ludwig’s Angina and a Complicated Course of Streptococcus constellatus Management. J Intensive Care Med. 2025;40(11):1214-1219. doi:10.1177/08850666251357488
