A Endocardite Infecciosa é uma condição que causa danos na superfície endotelial cardíaca. O diagnóstico padrão ouro é histopatológico, com a demonstração da lesão infectada no coração. Como isso é pouco prático, os Critérios de Duke dão suporte ao diagnóstico.
Esse ano, a Sociedade Internacional de Doenças Infecciosas Cardiovasculares (ISCVID) propôs uma atualização dos Critérios de Duke, convocando especialistas de diferentes centros.
Veja como utilizar esse critério diagnóstico atualizado e como e interpretar seus achados.
Critérios de Duke: uma nova atualização
Os “Critérios de Duke” foram desenvolvidos para a auxiliar no diagnóstico de Endocardite Infecciosa, a partir de um estudo com 353 pacientes entre 1985 e 1992. O objetivo do trabalho foi melhorar os critérios já existentes. O primeiro estudo foi publicado em 1994, e foi atualizado em 2000.
O diagnóstico em pacientes com endocardite infecciosa pode ser difícil devido à ampla gama de características clínicas. As características da doença mudaram muito desde a última atualização dos critérios em 2000, o que levou a esta nova atualização esse ano. Os Critérios Duke-ISCVID de 2023 propõem mudanças significativas, incluindo novas técnicas diagnósticas de microbiologia, sorologia e de imagem, bem como a inclusão da inspeção intraoperatória como um novo critério clínico maior.
Ainda, a lista de microrganismos típicos aumentou, e inclui patógenos a serem considerados típicos apenas na presença de próteses intracardíacas. Por fim, os requisitos de tempo e punções venosas separadas para hemoculturas foram reorganizados, e condições adicionais nos critérios menores foram incluídas.
Duke-ISCVID 2023: Critérios
Anteriormente, os Critérios de Duke correspondiam a 5 critérios maiores e 5 critérios menores. O que mudou para a atualização de 2023 foi a separação em 3 categorias: endocardite definida, possível ou descartada. Dentro da primeira, é possível a identificação patológica ou clínica.
Veja cada um dos critérios, bem como a pontuação atribuída para cada um encontrado durante a avaliação de um paciente.
CRITÉRIO PATOLÓGICO
O critério patológico é definido por:
- Identificação microbiológica ou histopatológica de patógenos causadores, na presença dos sinais de endocardite.
- Endocardite ativa, aguda ou subcrônica.
A coleta pode ser realizada de diferentes fontes: tecido cardíaco, válvula protética explantada ou anel de sutura, enxerto de aorta ascendente, de um dispositivo eletrônico implantável intracardíaco endovascular ou de uma embolia arterial.
A análise pode ser por imunoensaios enzimáticos, PCR, sequenciamento ou qualquer outra técnica capaz de confirmar a infecção. Aqui, novas técnicas foram incluídas.
CRITÉRIOS CLÍNICOS
Os critérios clínicos incluem os critérios maiores e menores, previamente descritos.
CRITÉRIOS MAIORES: microbiologia, imagem e cirurgia
Os critérios maiores foram subdivididos em 3 categorias: microbiológicos, de imagem e cirúrgicos.
No critério microbiológico, mais organismos foram adicionados como potenciais causadores típicos (veja logo abaixo), bem como novas técnicas de identificação foram incluídas. Ainda, a análise de hemocultura foi modificada. Antes, era necessário o isolamento dos agentes típicos em duas hemoculturas distintas. Agora, as duas hemoculturas podem ser um dos critérios, mas não é mais obrigatória, visto que os patógenos podem ser identificados por outras técnicas.
Na análise de imagem, ecocardiograma segue como a primeira linha para detecção de evidências em endocardite. A TC cardíaca foi adicionada como uma possibilidade dentro dos critérios maiores, e os achados são equivalentes aos da ecocardiografia. PET/CT também foi adicionado como critério maior, e os achados de válvula nativa, dispositivo cardíaco ou válvula protética > 3 meses após cirurgia cardíaca seguem equivalentes aos outros exames.
O critério cirúrgico é o novo. Embora de difícil realização, a inspeção cirúrgica deve ser realizada quando as análises de microbiologia e de imagem forem inviáveis.
Lista de microrganismos típicos:
Staphylococcus aureus
Staphylococcus lugdunensis
Enterococcus faecalis
Todas as espécies estreptocócicas (exceto S. pneumoniae e S. pyogenes)
Granulicatella e Abiotrophia spp.
Gemella spp.
Microrganismos do grupo HACEK (espécies Haemophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae).
No cenário de material protético intracardíaco, as seguintes bactérias adicionais devem ser incluídas como patógenos “típicos”:
Estafilococos coagulase negativa
Corynebacterium striatum e C. jeikeium
Serratia marcescens
Pseudomonas aeruginosa
Cutibacterium acnes
Micobactérias não tuberculosas (especialmente M chimaerae)
Candida spp.
CRITÉRIOS MENORES
Dos critérios menores, há a classificação em 7 categorias: predisposição, febre, fenômenos vasculares, fenômenos imunológicos, microbiologia, exame físico e análise de imagem.
A lista de fatores predisponentes aumentou. Além do destaque para o uso de drogas injetáveis ou doença cardiovascular prévia, a lista de materiais utilizados em próteses cardíacas foi aumentada, bem como a lista de condições cardíacas congênitas foi atualizada. O diagnóstico prévio de endocardite infecciosa também foi adicionado como fator predisponente.
Dentro dos fenômenos vasculares, foi adicionado o critério de abscesso esplênico e cerebral. Dentro dos fenômenos imunológicos, o novo critério é glomerulonefrite mediada por imunocomplexos. Na microbiologia, a análise genômica (PCR ou amplicon/metagenômica) para identificação de patógenos típicos foi incluída.
Quando a ecocardiografia não está disponível, um dos critérios menores é a nova ausculta de sopro regurgitante. Por fim, evidência de alteração metabólica em PET/CT < 3 meses de cirurgia cardíaca foi adicionado como critério menor de imagem.
A interpretação mudou!
Após a atribuição da pontuação individual para cada um dos critérios, é realizada a análise, que foi dividida em três categorias:
ENDOCARDITE DEFINIDA
Endocardite definida é identificada por critérios patológicos e clínicos. O diagnóstico pode ocorrer em qualquer uma das seguintes:
- Na presença de 1 dos 2 critérios microbiológicos / patológicos + 2 critérios maiores
- Na presença de 1 dos 2 critérios microbiológicos / patológicos + 1 critério maior e 3 critérios menores
- Na presença de 1 dos 2 critérios microbiológicos / patológicos + 5 critérios menores
ENDOCARDITE POSSÍVEL: presença de 1 critério maior e 1 menor ou 3 critérios menores. Sugere-se maior investigação.
ENDOCARDITE DESCARTADA: o diagnóstico é descartado em qualquer uma das seguintes condições:
- Outro diagnóstico com certeza explica os sinais e sintomas.
- Na ausência de recorrência apesar da antibioticoterapia por menos de 4 dias.
- Na ausência de identificações macroscópicas cirúrgicas (ou na autópsia), com antibioticoterapia por menos de 4 dias.
- Paciente não se enquadra nos critérios de doença definida ou possível.
Lembrando: qual a conduta após o diagnóstico?
Todos os pacientes com Endocardite Infecciosa devem ser internados inicialmente para iniciar o tratamento – baseado na antibioticoterapia endovenosa. Em casos mais graves, com destruição importante valvar cardíaca, cirurgias para troca valvar podem ser necessárias.
Ao diagnóstico, considere outras causas de febre, como outras fontes infecciosas, reumatológicas ou oncológicas.
Lembre-se: a endocardite é uma infecção e inflamação da superfície endotelial cardíaca, com destruição tecidual e formação de lesões vegetativas – acometendo principalmente as valvas do coração. É causada na maioria das vezes por bactérias, porém fungos também podem ser agente patogênicos.
A doença pode ser classificada em dois grandes grupos:
Endocardite subaguda: condição arrastada, presença de febre baixa, sudorese intermitente, perda de peso – óbito (se não tratada) em mais de 6 semanas;
Endocardite aguda: condição com início abrupto, com presença de febre alta, toxemia grave, e óbito (se não tratada) em até 6 semanas.
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Referências:
Fowler VG, Durack DT, Selton-Suty C, Athan E, Bayer AS, Chamis AL, Dahl A, DiBernardo L, Durante-Mangoni E, Duval X, Fortes C, Fosbøl E, Hannan MM, Hasse B, Hoen B, Karchmer AW, Mestres CA, Petti CA, Pizzi MN, Preston SD, Roque A, Vandenesch F, van der Meer JTM, van der Vaart TW, Miro JM. The 2023 Duke-ISCVID Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clin Infect Dis. 2023 May 4:ciad271. doi: 10.1093/cid/ciad271. Epub ahead of print. PMID: 37138445.
Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994 Mar;96(3):200-9. PubMed PMID: 8154507.
Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000 Apr;30(4):633-8. Epub 2000 Apr 3. PubMed PMID: 10770721.
