Vulvovaginites e Vaginoses: guia completo para diagnóstico e tratamento dos corrimentos vaginais

 

Vulvovaginites e vaginoses

As vulvovaginites e vaginoses estão relacionadas a alterações no ambiente vaginal, que normalmente é constituído predominantemente por bactérias do gênero Lactobacillus e apresenta pH entre 3,8 e 4,5. Quando esse equilíbrio é rompido, ocorre uma alteração da microbiota que favorece a multiplicação de outros microrganismos.

Entre as principais manifestações estão os corrimentos vaginais característicos, que representam uma queixa bastante frequente nos consultórios e correspondem a aproximadamente 40% dos motivos de consulta ginecológica.

Essas condições estão associadas à substituição da microbiota vaginal habitual por bactérias anaeróbias e facultativas. Entre as espécies mais frequentemente identificadas estão:

• Gardnerella;
• Atopobium;
• Prevotella;
• Megasphaera;
• Leptotrichia;
• Sneatia;
• Bifidobacterium;
• Dialister;
• Clostridium e
• Mycoplasmas.

Esses microrganismos podem modificar a resposta imune local, levando a um ambiente vaginal imunossuprimido e, consequentemente, mais suscetível à aquisição de outros agentes infecciosos, como HPV e HIV.

As vulvovaginites e vaginoses também estão relacionadas a diferentes distúrbios. Entre as repercussões ginecológicas, destacam-se:

• maior risco de abortamento após FIV;
• maior risco de infecções após cirurgias ginecológicas;
• aumento da possibilidade de aquisição de agentes sexualmente transmissíveis; e
• aumento do risco de infertilidade tubária.

Entre os possíveis desfechos obstétricos estão a prematuridade, o abortamento espontâneo, o baixo peso ao nascer e a endometrite pós-parto.

Vaginose Bacteriana

A vaginose bacteriana é provocada principalmente por bactérias anaeróbias, com destaque para a Gardnerella.

O quadro costuma apresentar corrimento de intensidade variável, associado a odor fétido, frequentemente descrito como semelhante ao de peixe podre. Esse odor tende a se intensificar após relações sexuais desprotegidas e durante a menstruação, devido à volatilização das aminas produzidas pelo metabolismo das bactérias anaeróbias quando entram em contato com a alcalinidade do sêmen ou do sangue menstrual.

No exame especular, observa-se conteúdo vaginal homogêneo, de coloração esbranquiçada, branco-acinzentada ou amarelada, em quantidade variável e acompanhado de odor fétido.

O diagnóstico pode ser estabelecido pelos critérios de Amsel, sendo necessária a presença de pelo menos três dos quatro critérios abaixo:

1. Corrimento vaginal homogêneo, branco-acinzentado e aderente às paredes vaginais;
2. pH vaginal superior a 4,5;
3. Teste das aminas (whiff test) positivo;
4. Identificação de “clue cells” no exame microscópico.

Entre as opções terapêuticas estão:

• Metronidazol 500 mg VO, 2x/dia, por 7 dias;
• Metronidazol gel 0,75% – 5 g (um aplicador), por via intravaginal ao deitar, durante 5 noites;
• Clindamicina creme 2% – 5 g (um aplicador), por via intravaginal ao deitar, durante 7 noites;
• Tinidazol 2 g VO, 2x/dia, por 2 dias;
• Tinidazol 1 g VO, 1x/dia, por 5 dias;
• Clindamicina 300 mg VO, a cada 12 horas, por 7 dias.

OBS: Segundo atualização da ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) em 2025, deve-se considerar o tratamento do parceiro nos casos de vaginose bacteriana recorrente e sintomática, quando houver desejo da paciente após decisão compartilhada ou quando ambos os parceiros apresentarem sintomas. O esquema terapêutico utiliza Metronidazol 400 mg VO, 2x/dia, por 7 dias, associado à Clindamicina 2% tópica na glande, 2x/dia, durante 7 dias.

 

Candidíase vulvovaginal

A candidíase vulvovaginal corresponde a um processo inflamatório da vagina decorrente da proliferação excessiva de fungos no ambiente vaginal.

A espécie mais frequentemente envolvida é a Candida albicans, responsável por aproximadamente 85 a 95% dos casos. Outras espécies, como Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis e Candida guilliermondii, são identificadas em cerca de 10% dos casos.

Considera-se candidíase vaginal recorrente quando ocorrem quatro ou mais episódios confirmados clínica e laboratorialmente dentro de um período de 12 meses.

A Candida albicans pode fazer parte da microbiota vaginal normal em baixas concentrações. Entretanto, por mecanismos ainda não completamente esclarecidos, o fungo pode passar de uma condição saprófita para um estado infeccioso, invadindo as camadas do epitélio vaginal e desencadeando uma resposta inflamatória responsável pelo surgimento dos sintomas.

Além disso, a capacidade de formação de biofilmes contribui para a ocorrência de recorrências.

As manifestações clínicas incluem prurido e corrimento, geralmente mais intensos no período pré-menstrual, além de disúria e dispareunia. Ao exame ginecológico, podem ser observados hiperemia vulvar, edema e, eventualmente, fissuras e escoriações.

No exame especular, é possível identificar hiperemia da mucosa vaginal e corrimento esbranquiçado ou amarelado, em quantidade variável, podendo apresentar aspecto fluido, espesso ou flocular e aderido às paredes vaginais. O pH vaginal permanece abaixo de 4,5.

A confirmação da presença de fungos pode ser realizada por meio de:

1. Exame a fresco do conteúdo vaginal utilizando KOH a 10% ou solução fisiológica (SF);
2. Bacterioscopia com coloração pelo método de Gram, indicada quando não houver identificação no exame a fresco, mas os sintomas estiverem presentes;
3. Cultura em meios específicos.

Para o tratamento dos casos de candidíase vulvovaginal não complicada, podem ser utilizados:

• Fenticonazol creme 0,02 g/g – um aplicador ao deitar, durante 7 dias, ou óvulo de 600 mg em dose única;
• Clotrimazol creme 10 mg/g por 7 dias, ou comprimido vaginal de 500 mg em dose única;
• Miconazol creme 20 mg/g por 14 dias;
• Econazol creme 10 mg/g por 14 dias;
• Butaconazol 20 mg/g em dose única;
• Terconazol 8 mg/g por 5 dias;
• Tioconazol 20 mg/g por 7 dias, ou óvulo de 300 mg em dose única;
• Nistatina creme vaginal 25.000 UI/g por 14 dias.

Para tratamento sistêmico:

• Fluconazol 150 mg VO em dose única;
• Cetoconazol 200 mg – 2 comprimidos (400 mg) por 5 dias;
• Itraconazol 100 mg – 2 doses, sendo uma cápsula pela manhã e outra à noite.

Nos casos de candidíase complicada, caracterizados por recorrência, sintomas intensos, diabetes ou outras condições que comprometam o sistema imunológico, é imprescindível confirmar a presença do fungo antes de iniciar o tratamento. Isso se deve ao fato de que outras condições podem produzir manifestações semelhantes, como vaginose citolítica, alergias e dermatopatias. Nessas situações, pode-se utilizar Fluconazol 150 mg em três doses, administradas com intervalos de três dias.

Após a remissão dos episódios agudos, podem ser adotados esquemas de supressão, como Fluconazol 150 mg, um comprimido uma vez por semana durante 6 meses.

Nos casos de manifestações severas, caracterizadas por eritema extenso, edema, escoriações e fissuras, são necessários cursos prolongados de terapia por via oral durante 14 dias.

Até o momento, não existem recomendações terapêuticas comprovadamente eficazes para o tratamento das espécies não albicans. Alguns autores sugerem tratamentos prolongados, de 7 a 14 dias, utilizando medicamentos diferentes do fluconazol. Outros recomendam o uso de óvulos vaginais manipulados contendo 600 mg de ácido bórico.

 

Tricomoníase

A tricomoníase é uma infecção sexualmente transmissível causada pelo protozoário flagelado Trichomonas vaginalis. Esse agente apresenta capacidade de fagocitar bactérias, fungos e vírus, podendo transportá-los para o trato genital superior.

O corrimento associado à infecção costuma ser profuso, de coloração amarelada ou amarelo-esverdeada, podendo vir acompanhado de ardor genital, disúria e dispareunia. No exame ginecológico, pode ser observada hiperemia da vulva e presença de corrimento exteriorizando-se pela fenda vulvar.

Durante o exame especular, observa-se aumento do conteúdo vaginal, geralmente de coloração amarelada ou amarelo-esverdeada, podendo apresentar pequenas bolhas. Também podem estar presentes hiperemia das paredes vaginais e da ectocérvice e alterações características do colo uterino, descritas como “aspecto de morango” ou “colo em framboesa”, correspondentes à colpitis macularis. O pH vaginal costuma estar acima de 4,5 e o teste das aminas é positivo.

Na bacterioscopia a fresco, o parasita pode ser visualizado apresentando movimentos pendulares. A bacterioscopia com coloração pelo método de Gram também permite identificar o T. vaginalis, porém, nesse caso, o protozoário encontra-se imóvel. A cultura em meio de Diamond é recomendada quando existem sintomas, mas os exames anteriores apresentam resultado negativo.

As opções de tratamento recomendadas são:

• Metronidazol 2 g VO em dose única;
• Tinidazol 2 g VO em dose única;
• Metronidazol 500 mg VO a cada 12 horas, durante 7 dias.

Recomenda-se a realização de sorologias para HIV, sífilis e hepatites B e C no momento do diagnóstico e após 3 meses do tratamento, considerando o período de janela imunológica, no qual a infecção pode ainda não ser detectada pelos testes sorológicos mesmo após a exposição. Também é fundamental encaminhar a(s) parceria(s) sexual(is) para tratamento.

Vaginose Citolítica

A vaginose citolítica está associada à proliferação excessiva de Lactobacillus spp., à redução do pH vaginal, que fica em torno de 4, e à ocorrência de citólise, fatores que contribuem para o surgimento dos sintomas.

O corrimento geralmente apresenta coloração esbranquiçada e pode estar associado a prurido de intensidade variável, que tende a piorar no período pré-menstrual. Também podem ocorrer ardor genital, disúria e dispareunia.

No exame especular, o conteúdo vaginal geralmente está aumentado e pode apresentar aspecto flocular, fluido ou em grumos, estando ou não aderido às paredes vaginais.

Na bacterioscopia pelo método de Gram, observa-se aumento excessivo de Lactobacillus, além de leucócitos raros ou ausentes, núcleos desnudos e restos celulares decorrentes da lise das células epiteliais. Não são identificados elementos fúngicos, como hifas e/ou esporos.

Infelizmente, não existe um tratamento específico para essa condição. A conduta consiste em medidas destinadas a alcalinizar, ainda que temporariamente, o ambiente vaginal. Para isso, podem ser utilizadas duchas vaginais com bicarbonato de sódio, principalmente durante o período pré-menstrual.

Vaginite Inflamatória Descamativa

A vaginite inflamatória descamativa é uma condição pouco frequente, porém grave, caracterizada por uma forma de vaginite purulenta crônica. Sua etiologia permanece desconhecida. Em alguns casos, foram identificados Streptococcus do grupo B e E. coli, havendo também hipóteses de participação de fatores imunológicos e estrogênicos.

O corrimento costuma ser profuso ou de quantidade moderada e apresenta longa duração. Geralmente está acompanhado de desconforto intenso, ardor e dispareunia.

Ao exame especular, observa-se processo inflamatório de intensidade variável, com eritema e possibilidade de petéquias ou equimoses na mucosa, podendo haver ou não comprometimento da cérvice. O pH vaginal é superior a 4,5.

Na microscopia, há aumento de polimorfonucleares e de células basais, ausência de Lactobacillus e presença de outras bactérias.

O tratamento tem como objetivos diminuir a população bacteriana e controlar o processo inflamatório. Podem ser utilizados:

• Clindamicina creme vaginal 2% – 5 g durante 21 dias;
• Hidrocortisona 10% por via intravaginal durante 2 a 4 semanas;
• Creme contendo a combinação de clindamicina e hidrocortisona.

Os tratamentos apresentam boa resposta, embora possam ocorrer recidivas em aproximadamente 30% dos casos. De acordo com alguns autores, o uso periódico de estrogênios por via vaginal pode ser considerado para reduzir a ocorrência dessas recorrências.

 

Vaginite Aeróbica

Na vaginite aeróbica ocorre uma alteração do ambiente vaginal caracterizada pela diminuição ou ausência de Lactobacillus, pela presença de bactérias aeróbicas de origem entérica, como Enterococcus faecalis, E. coli e Estafilococos, e por um processo inflamatório de intensidade variável.

O corrimento vaginal pode apresentar aspecto purulento e odor desagradável, podendo estar associado a disúria e dispareunia. No exame ginecológico, pode ser observada inflamação do vestíbulo. Já no exame especular, há hiperemia da mucosa vaginal e aumento do conteúdo vaginal em diferentes graus.

Nos casos graves, a vaginite aeróbica pode apresentar características semelhantes às observadas na vaginite inflamatória descamativa. Por esse motivo, alguns autores consideram que ambas as condições poderiam fazer parte de uma mesma entidade.

Não existe um tratamento definitivo estabelecido para a vaginite aeróbica, de modo que a conduta deve ser individualizada de acordo com as características predominantes do quadro.

Quando há predomínio do processo inflamatório, pode-se utilizar hidrocortisona 10% por via vaginal. Na presença predominante de atrofia, indica-se o uso de estrogênio por via vaginal. Quando existe quantidade excessiva de bactérias, podem ser utilizados antibióticos, como a clindamicina 2% por via local.

Por fim, o manejo adequado dessas condições deve seguir algumas etapas.

Na primeira consulta, recomenda-se a coleta de material para exame a fresco e o início do tratamento de acordo com os sintomas apresentados. Na segunda consulta, deve-se realizar a reavaliação da resposta ao tratamento proposto, instituindo uma nova abordagem quando necessário e/ou solicitando culturas específicas e/ou testes de biologia molecular.

 

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Referências:

Linhares IM, Amaral RL, Robial R, Eleutério Junior J. Vaginites e vaginoses. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), 2018. (Protocolo Febrasgo – Ginecologia, nº 24/ Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas).

AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Concurrent sexual partner therapy to prevent bacterial vaginosis recurrence: Clinical Practice Update. Obstetrics & Gynecology, v. 146, n. 6, p. e111-e114, 2025. DOI: 10.1097/AOG.0000000000006102.