Os critérios ICA-AKI (International Club of Ascites – Acute Kidney Injury) representam atualmente a principal ferramenta para o diagnóstico e estadiamento da lesão renal aguda em pacientes com cirrose.
As atualizações promovidas pelo International Club of Ascites modificaram significativamente o conceito tradicional de síndrome hepatorrenal, permitindo o diagnóstico mais precoce da condição e eliminando a necessidade de um valor absoluto mínimo de creatinina sérica.
Veja quais são os critérios atuais e como aplicá-los na prática clínica.
O que é a síndrome hepatorrenal?
A síndrome hepatorrenal (HRS, Hepatorenal Syndrome) é uma complicação grave da cirrose avançada, da hipertensão portal e da insuficiência hepática, caracterizada por deterioração da função renal sem evidências de lesão estrutural significativa dos rins.
A fisiopatologia envolve intensa vasodilatação esplâncnica, redução do volume arterial efetivo e ativação compensatória de sistemas vasoconstritores, levando à vasoconstrição renal progressiva e redução da taxa de filtração glomerular.
A presença de síndrome hepatorrenal está associada a um pior prognóstico. Pacientes com cirrose que desenvolvem insuficiência renal apresentam maior mortalidade, além de maior risco de complicações como ascite refratária, peritonite bacteriana espontânea e encefalopatia hepática.
O que mudou com os critérios ICA-AKI?
Historicamente, a síndrome hepatorrenal era classificada como HRS tipo 1 ou HRS tipo 2.
Entretanto, as atualizações do International Club of Ascites incorporaram os conceitos modernos de lesão renal aguda (AKI), substituindo a antiga classificação. Atualmente:
- A antiga HRS tipo 1 passou a ser denominada HRS-AKI (Hepatorenal Syndrome–Acute Kidney Injury);
- A antiga HRS tipo 2 foi reclassificada como HRS-CKD ou HRS-AKD, dependendo da duração da disfunção renal.
Uma das principais mudanças foi a remoção do antigo critério que exigia creatinina sérica superior a 2,5 mg/dL para confirmação diagnóstica, permitindo identificar a síndrome hepatorrenal em fases mais precoces.
Critérios de lesão renal aguda (ICA-AKI)
O primeiro passo para o diagnóstico de HRS-AKI é confirmar a presença de lesão renal aguda segundo os critérios ICA-AKI. Considera-se AKI quando ocorre:
- Aumento absoluto da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL em até 48 horas; ou
- Aumento ≥ 1,5 vez em relação ao valor basal, ocorrido nos últimos 7 dias; ou
- Débito urinário < 0,5 mL/kg/h por pelo menos 6 horas.
Como definir a creatinina basal?
A creatinina basal corresponde:
- Ao valor mais próximo disponível nos 3 meses anteriores à admissão hospitalar;
- Caso existam múltiplos valores, utiliza-se o mais próximo da internação;
- Na ausência de exames prévios, utiliza-se a creatinina obtida na admissão.
Critérios diagnósticos da síndrome hepatorrenal (HRS-AKI)
Após a confirmação de lesão renal aguda pelos critérios ICA-AKI, o diagnóstico de síndrome hepatorrenal exige a presença de todos os critérios abaixo:
- Cirrose hepática com ascite;
- Diagnóstico de AKI conforme critérios ICA-AKI;
- Ausência de melhora da função renal após 2 dias consecutivos de:
- suspensão dos diuréticos;
- expansão volêmica com albumina (1 g/kg/dia, máximo de 100 g/dia);
- Ausência de choque;
- Ausência de uso recente ou atual de medicamentos nefrotóxicos, incluindo:
- aminoglicosídeos;
- anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs);
- contraste iodado;
- outras drogas potencialmente nefrotóxicas;
- Ausência de evidências de doença renal estrutural, definida por:
- proteinúria > 500 mg/dia;
- microhematúria > 50 hemácias por campo;
- alterações compatíveis com nefropatia estrutural na ultrassonografia renal.
Todos os critérios devem estar presentes para confirmação diagnóstica de HRS-AKI.
Achados que reforçam o diagnóstico da síndrome hepatorrenal
Embora não façam parte dos critérios diagnósticos obrigatórios, alguns achados clínicos e laboratoriais aumentam a probabilidade diagnóstica:
- Hipotensão arterial;
- Hiponatremia hipervolêmica;
- Baixa excreção urinária de sódio;
- Presença de fator precipitante, especialmente infecção bacteriana;
- Fração de excreção de sódio (FeNa) < 0,2%.
Valores de FeNa < 0,1% são considerados altamente sugestivos de síndrome hepatorrenal.
Como fazer o estadiamento da AKI pelos critérios ICA?
Após o diagnóstico de lesão renal aguda, o paciente deve ser classificado conforme a gravidade.
Estágio 1 (ICA-AKI 1)
- Aumento da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL; ou
- Aumento entre 1,5 e 2 vezes em relação ao valor basal.
Subdivide-se em:
ICA-AKI 1A: Creatinina sérica < 1,5 mg/dL.
ICA-AKI 1B: Creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL.
Estágio 2 (ICA-AKI 2)
- Aumento da creatinina sérica entre 2 e 3 vezes o valor basal.
Estágio 3 (ICA-AKI 3)
- Aumento superior a 3 vezes o valor basal; ou
- Creatinina sérica ≥ 4,0 mg/dL com aumento agudo ≥ 0,3 mg/dL; ou
- Necessidade de terapia renal substitutiva.
HRS-CKD e HRS-AKD: novas classificações
A antiga síndrome hepatorrenal tipo 2 não integra mais a definição de HRS-AKI. Atualmente, os pacientes são classificados como:
HRS-CKD
- Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) < 60 mL/min/1,73 m² por pelo menos 3 meses;
- Ausência de doença renal estrutural que explique a disfunção.
HRS-AKD
- TFGe < 60 mL/min/1,73 m² por período inferior a 3 meses;
- Sem evidências de nefropatia estrutural.
Leia também:
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Insuficiência renal aguda: causas mais comuns, diagnóstico e raciocínio clínico
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Referências:
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