A Escala HUNT-HESS é um índice que utiliza 5 critérios para classificar a gravidade da hemorragia subaracnoidea e prever mortalidade destes pacientes.
Entenda os estudos que deram origem a classificação de Hunt Hess
A hemorragia subaracnoidea é um sangramento que ocorre no espaço subaracnóideo, geralmente decorrente da ruptura de um aneurisma cerebral. De forma genérica, é conhecido como derrame ou doença vascular encefálica.
O sangramento atinge o espaço subaracnoide, ficando ao redor do cérebro, levando à meningite química e edema cerebral. Próximo do quarto dia, há contato do sangue com o polígono de Willis, levando à vasoespasmo reflexos – o que é o principal responsável pelas sequelas e déficits neurológicos.
Apesar de cerca de 5% da população ter aneurisma cerebral, somente 1 em cada 10 mil desses vai eventualmente romper (quanto maior o aneurisma, maior chance de ruptura – os pequenos são assintomáticos, os maiores podem ter sintomas decorrentes da compressão).
O principal objetivo da escala HUNT-HESS é classificar a gravidade e predizer a mortalidade em pacientes com hemorragia subaracnoidea, visto que a taxa média de letalidade nesses pacientes é de 39%.
A classificação de HUNT HESS foi desenvolvida a partir de um estudo com 275 pacientes com hemorragia subaracnoidea em 1968. No entanto, o estudo original apresentou dados inconsistentes e, posteriormente, outros três trabalhos validaram a classificação.
O primeiro foi em 1997, um estudo retrospectivo com 291 pacientes comparando três diferentes sistemas de graduação para hemorragia subaracnoidea. Nesse trabalho, a HUNT-HESS apresentou melhores resultados, com maior grau de associação com mortalidade.
Em 1998, outro estudo retrospectivo com 185 pacientes com hemorragia subaracnoidea foram submetidos a cirurgia de aneurisma, e a classificação HUNT-HESS teve a maior correlação com os desfechos finais quando comparado a outras escalas, como a classificação da Federação Mundial de Cirurgiões Neurológicos (WFNS) e Escala de Coma de Glasgow (GCS).
Por fim, em uma revisão retrospectiva de 1.532 pacientes com hemorragia subaracnoidea realizado em 2008, a classificação HUNT-HESS foi significativamente associada à mortalidade. No mesmo estudo, o escore comparou de forma semelhante à escala GCS para quaisquer resultados de não mortalidade.
Como utilizar a escala HUNT-HESS: Critérios e Pontuações
A classificação HUNT-HESS é composta por 5 critérios, que devem ser utilizados em pacientes com hemorragia subaracnoidea. É uma classificação de fácil aplicação, pois utiliza apenas exame clínico, e é uma escala amplamente conhecida na comunidade neurocientífica.
Além disso, seu uso fornece uma melhor predição da mortalidade nestes pacientes, visto que a taxa média de letalidade destes pacientes é de 39%.
Escolher um dos seguintes sinais/sintomas que melhor descreve o quadro do paciente:
- Dor de cabeça moderada, alerta e orientado, mínima ou nenhuma rigidez da nuca: +1 ponto.
- Rigidez da nuca completa, dor de cabeça moderada-severa, alerta e orientado, sem déficit neurológico (com exceção da paralisia dos nervos cranianos): +2 pontos.
- Letargia ou confusão, déficit neurológico focal moderado: +3 pontos.
- Déficit focal severo, hemiparesia moderada/severa, estupor: +4 pontos.
- Estado comatoso, sinais de grave comprometimento neurológico, rigidez em descerebração: +5 pontos.
Como interpretar a Escala Hunt Hess
Após a atribuição da pontuação individual para cada um dos critérios, é possível predizer o risco de mortalidade do paciente:
Pontuação = 1 ponto: Paciente com grau I, risco de mortalidade aproximado de 30%.
Pontuação = 2 pontos: Paciente com grau II, risco de mortalidade aproximado de 40%.
Pontuação = 3 pontos: Paciente com grau III, risco de mortalidade aproximado de 50%.
Pontuação = 4 pontos: Paciente com grau IV, risco de mortalidade aproximado de 80%.
Pontuação = 5 pontos: Paciente com grau V, risco de mortalidade aproximado de 90%.
Ou seja, quanto maior a pontuação, maior a gravidade do caso e maior o risco de mortalidade do paciente.
A HUNT-HESS não deve ser usada como a única ferramenta de tomada de decisão clínica! Veja as limitações e armadilhas
A classificação HUNT-HESS utiliza apenas o exame clínico para determinação de pontuação. Por ser puramente clínica, a escala pode mudar (para melhor ou para pior) durante a evolução hospitalar de um paciente.
Além disso, é vulnerável a variabilidade intra e inter observador devido ao fato de ser baseada apenas nos relatos subjetivos do paciente e no exame físico. A HUNT-HESS pressupõe que o profissional tenha uma compreensão do exame clínico neurológico, como a avaliação do nível de consciência, nervos cranianos e exame motor.
Cada grau corresponde a um conjunto específico de achados do exame clínico de 3 áreas (nível de excitação, reflexos e irritação meníngea). Nesse sentido, um paciente pode apresentar uma combinação de achados diferente daquela ditada por um determinado grau de HUNT-HESS.
Por fim, a HUNT-HESS não se aplica à hemorragia subaracnoidea por trauma, malformações arteriovenosas, angiomas cavernosos, fístulas arteriovenosas durais, tromboses venosas corticais ou sinusais, aneurismas micóticos ou êmbolos sépticos com transformação hemorrágica.
Dessa forma, a não deve ser usada como a única ferramenta de tomada de decisão clínica.
A consulta neurológica e neurocirúrgica imediata deve ser obtida em pacientes com evidência de qualquer hemorragia subaracnoidea na imagem ou punção lombar, independentemente da probabilidade de ser de natureza aneurismática ou não aneurismática.
A angiotomografia computadorizada (ATC) da cabeça é útil para determinar a presença de uma lesão adequada para intervenção cirúrgica ou endovascular. Porém, a necessidade de obtenção de imagens cerebrovasculares, como Angiotomografia de Crânio ou angiografia por cateter, ou ainda a decisão de iniciar terapia medicamentosa, deve ser amplamente discutida quanto ao risco/benefício entre os profissionais da área antes da intervenção.
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Leia também: Uso da Escala de Fisher na hemorragia subaracnoidea aneurismática.
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Referências:
Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg. 1968 Jan;28(1):14-20. doi: 10.3171/jns.1968.28.1.0014. PMID: 5635959.
Oshiro EM, Walter KA, Piantadosi S, Witham TF, Tamargo RJ. A new subarachnoid hemorrhage grading system based on the Glasgow Coma Scale: a comparison with the Hunt and Hess and World Federation of Neurological Surgeons Scales in a clinical series. Neurosurgery. 1997 Jul;41(1):140-7; discussion 147-8. doi: 10.1097/00006123-199707000-00029. PMID: 9218306.
Aulmann C, Steudl WI, Feldmann U. Validierung der prognostischen Aussagekraft neurochirurgischer Aufnahmeskalen nach Rupturen zerebraler Aneurysmen Validation of the prognostic accuracy of neurosurgical admission scales after rupture of cerebral aneurysms. Zentralbl Neurochir. 1998;59(3):171-80. German. PMID: 9816668.
Rosen DS, Macdonald RL. Subarachnoid hemorrhage grading scales: a systematic review. Neurocrit Care. 2005;2(2):110-8. doi: 10.1385/NCC:2:2:110. PMID: 16159052.
