Mais da metade da população mundial apresenta deficiência de vitamina D – no Brasil, cerca de 70% da população.
A pedra angular do tratamento é a reposição vitamínica, e a quantidade necessária depende dos níveis séricos, da capacidade de absorção do indivíduos e da capacidade de metabolizar a vitamina. O uso desmedido pode causar hipervitaminose, e doses tóxicas de vitamina D podem causar nefrocalcinose, hipertensão e até mesmo psicose.
Veja como orientar o uso adequado da reposição de colecalciferol em caso de deficiência de vitamina D.
Riscos da deficiência de vitamina D
A deficiência de vitamina D é uma condição na qual há baixas concentrações dessa vitamina (Colecalciferol) no organismo do paciente. Isso pode cursar com redução da mineralização óssea. Mas como?
Vamos lembrar: a vitamina D é uma enzima/hormônio lipossolúvel, que pode ser adquirida tanto pela ação da radiação UVB na pele (precursor 7-deidrocolesterol é transformado em vitamina D3), quanto pela alimentação (nas formas D2 ou D3).
Sua absorção ocorre no íleo terminal, com o auxílio de sais biliares. Em seguida, ergocalciferol quanto colecalciferol são convertidos em calcidiol (25(OH)D) no fígado, que posteriormente é ativado nos rins –calcitriol.
Essa forma ativa (calcitriol) relaciona-se intrinsicamente com o metabolismo do cálcio e fósforo.
Fisiologicamente, até os 30 anos de idade, o corpo acaba depositando mais matriz mineral do que retira; a partir de então há um equilíbrio, para então na senilidade existir mais retirada do que depósito.
Diante de uma redução de cálcio há estímulo à secreção do hormônio PTH que estimula os rins a formarem a forma ativa da vitamina D (calcitriol). O calcitriol então estimula a absorção de cálcio e de fósforo no intestino e a redução da perda de cálcio pelos rins, além de reabsorver fósforo no rim (região do túbulo contornado distal). Além disso, regula a função dos osteoblasto.
A carência de vitamina D compromete, assim, a mineralização do osteoide, uma vez que haverá menos cálcio e fosfato (fósforo) disponíveis.
Como identificar um paciente com deficiência de vitamina D?
As manifestações clínicas da deficiência de vitamina D vão depender da gravidade e da duração da deficiência. A maioria dos pacientes com condição leve a moderada são assintomáticos.
Quadros crônicos e prolongados da deficiência cursam com o raquitismo em crianças (demora pra sentar-se ou se senta por períodos prolongados, deformidades ósseas, atraso de crescimento) ou osteomalácia em adultos (dor óssea, instabilidade na marcha).
O diagnóstico da deficiência vitamínica é laboratorial, avaliando os níveis séricos de calcidiol. Segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), deficiência é quando os níveis séricos de calcidiol são < 20 ng/mL.
Tratamento
Com o tratamento adequado, mesmo os pacientes com quadros graves apresentam um bom prognóstico, revertendo o comprometimento da mineralização óssea. Já quadros sem tratamento tendem a evoluir com complicações, principalmente fraturas em adultos e má formações ósseas em crianças.
E como tratar?
A quantidade de vitamina D necessária para tratar de forma eficaz depende do nível basal da vitamina, da capacidade de absorção do indivíduo e da capacidade de metabolizar a vitamina ingerida.
De forma geral, prefere-se a reposição com a vitamina D3 (colecalciferol), por ser mais barata e segura. Em pacientes com capacidade normal de absorção, em média a cada 100 unidades de vitamina D3 reposta, a concentração sérica de 25(OH)D aumenta em aproximadamente 0,7 – 1 ng/mL.
Para casos refratários, sugere-se a prescrição da vitamina ativa (calcitriol), porém com monitorização mais regular, pelo risco de hipercalcemia.
Reposição para adultos
Para a reposição em adultos que não se enquadram em situações especiais (gestantes, lactantes, insuficiência renal crônica, má absorção, obesos, pós bariátrica ou refratários), opta-se pelo uso de colecalciferol via oral como forma de reposição.
Em níveis séricos < 12 ng/mL, sugere-se 50.000 unidades uma vez por semana via oral, durante 6 – 8 semanas. Em seguida, manter 800 unidades diariamente ou a dose equivalente (x7) uma vez por semana.
Em pacientes com níveis séricos entre 12-20 ng/mL, sugere-se 600-800 unidades uma vez ao dia ou a dose equivalente (x7) uma vez por semana.
Para gestantes, o ideal é suplementar 600 unidades, ou repor com 1.000-2.000 unidades, ambos via oral uma vez ao dia.
Reposição para crianças
As doses de reposição variam conforme a idade. O Global Consensus on Nutritional Rickets recomenda o seguinte:
- Menos de 1 ano: 2.000 UI via oral por dia, por 12 semanas; dose de manutenção de pelo menos 400 UI/dia.
- Entre 1-12 anos: 3.000 – 6.000 UI via oral por dia, por 12 semanas; dose de manutenção de pelo menos 600 UI/dia.
- Acima de 12 anos: 6.000 UI via oral por dia, por 12 semanas; dose de manutenção de pelo menos 600 UI/dia.
Terapia com doses elevadas
A terapia com doses elevadas (stoss-therapy) consiste em administrar altas doses de vitamina D, sendo mais prático e fácil. No entanto, o consenso global prefere as doses diárias como melhor alternativa. Se necessário:
- Crianças < 3 meses: não usar.
- Crianças entre 3 e 12 meses: 50.000 UI, via oral, dose única; seguida por manutenção de 400 UI/dia.
- Crianças entre 12 meses e 12 anos: 150.000 UI, via oral, dose única; seguida de manutenção de 600 UI/dia.
- Crianças maiores de 12 anos: 300.000 UI, via oral, dose única, seguida por manutenção de 600 UI/dia.
Seguimento
Os pacientes devem ter a dosagem da vitamina D a cada 3 meses, até que atinja valores superiores a 30 ng/mL. A partir daí deve-se utilizar uma dose de manutenção e avaliar a necessidade de interrupção ou manutenção da suplementação vitamínica, com exames seriados conforme a necessidade.
Em crianças com quadro de raquitismo, deve-se monitorar as lesões radiológicas, solicitando raio-X de mãos e punhos ou joelhos após 1-3 meses de iniciado o tratamento.
Para evitar o risco de hipervitaminose, é importante não prescrever outras formulações com vitamina D associada, bem como monitorar sinais e sintomas de toxicidade regularmente.
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Referências:
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