No dia 12 de outubro foi comemorado o Dia Mundial da Artrite Reumatoide, uma doença autoimune crônica. Por sua característica inflamatória sistêmica, diversos órgãos podem ser acometidos, e nesse post vamos falar um pouco sobre o envolvimento pulmonar na artrite reumatoide.
Artrite reumatoide
Artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica imunomediada, caracterizada por poliartrite simétrica, progressiva e erosiva de pequenas articulações. Apesar do envolvimento articular clássico, que faz da AR o protótipo das poliartrites, trata-se de uma doença sistêmica e com envolvimento potencial de múltiplos órgãos.
Além das articulações, a AR tem predileção pelo acometimento da pele, com nódulos reumatoides; dos olhos, com esclerite e episclerite; de pequenos vasos sanguíneos, com a vasculite reumatoide; e também do trato respiratório, onde a AR tem uma apresentação bastante variada, afetando diretamente todos os compartimentos anatômicos deste sistema.
Acometimento pulmonar na AR
Os pulmões recebem especial atenção no paciente com artrite reumatoide devido à frequência de envolvimento do parênquima, que varia entre 19 e 67% dos portadores da doença, estando em até um terço dos pacientes recém diagnosticados com a doença, dependendo da técnica de exame de imagem utilizada para o rastreio.
A taxa de mortalidade por idade em portadores de AR com doença pulmonar intersticial é cerca de 3 vezes maior do que a taxa de mortalidade por idade para o grupo sem doença pulmonar intersticial associada.
Os fatores de maior risco para a progressão sintomática do envolvimento pulmonar pela AR são a gravidade da doença, altos títulos de fator reumatoide e o tabagismo
Importante mencionar que tais fatores de risco também são relacionados à doença, relacionando-se aqui a citrulinização de peptídeos – que gera os anticorpos anti-peptídeos cirtrulinados (ACPA, ou anti-CCP, o subtipo mais dosado) – muito importante na fisiopatologia da doença articular e que também conferem maior gravidade da doença pulmonar isoladamente, quando positivos.
A doença pulmonar associada à AR ocorre tipicamente após 5 anos do início da doença e costuma demorar anos para se desenvolver ou se tornar sintomática. Entretanto, pode haver alteração da anatomia pulmonar precedendo a doença articular em até 20% dos pacientes, segundo estudos de larga escada com tomografia computadorizada.
Doença pulmonar intersticial
A forma mais comum de doença pulmonar causada pela AR é a doença pulmonar intersticial (DPI), causada por inflamação do parênquima pulmonar seguida de fibrose.
Entre os subtipos de DPI, são mais frequentes a pneumonia intersticial usual (PIU) e a pneumonia intersticial não específica (PINE). O padrão PIU é mais frequente em pacientes mais velhos, do sexo masculino, com história de tabagismo e traz um prognóstico pior com taxas de sobrevida mais baixas em comparação a outros subtipos de DPI.
Os sintomas mais comuns relacionados à DPI na AR são inespecíficos, como tosse e dispneia aos esforços e dor torácica pleurítica, requerendo um bom diagnóstico diferencial com outras doenças. No exame físico, podem ser auscultados sibilos ou estertores e observados sinais indiretos de doença pulmonar restritiva, como baqueteamento digital ou insuficiência cardíaca direita, que seria ocasionada por hipertensão arterial pulmonar.
O tratamento da DPI associada à AR consiste basicamente no controle da inflamação articular, visto que este é um sinal indireto de que a inflamação pulmonar também está controlada.
Modalidades de tratamento não farmacológicas são extremamente necessárias, como educação do paciente sobre a doença, estímulo à cessação do tabagismo, suplementação de oxigênio quando indicado, vacinação adequada para a idade para pneumonia e influenza, reabilitação com exercícios e profilaxia para pneumocistose em paciente com alto grau de imunossupressão.
Em casos graves pode ser necessária uma terapia direcionada especificamente à melhora da inflamação do parênquima pulmonar, com altas doses de corticosteroides ou com micofenolato de mofetila.
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Referências:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6994971/
https://www.clinexprheumatol.org/abstract.asp?a=16688
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33789847/
