Recentemente, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), em conjunto com a Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo (ABRASSO), publicou um consenso sobre a definição e o manejo de fraturas de muito alto risco em mulheres na pós-menopausa.
O documento, em consonância com guidelines anteriores lançados pela Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE), ganha importância por defender o uso de agentes anabólicos para tratamento já inicial da osteoporose em mulheres na pós-menopausa quando determinado que se trata de um risco muito alto de fratura.
Fraturas de alto risco versus fraturas de muito alto risco
Quando realizamos o diagnóstico de osteoporose (seja pela densitometria ou pelo FRAX®), aquele indivíduo já é classificado, pelo menos, como alguém com alto risco para fratura, de forma a merecer tratamento para doença (além da suplementação de cálcio e vitamina D).
Dessa maneira, a terapia farmacológica é fortemente recomendada para pacientes com osteopenia ou baixa massa óssea e histórico de fratura por fragilidade do quadril ou coluna, para pacientes com T-score de -2,5 ou inferior na coluna, colo do fêmur, quadril total ou 1/3 distal do rádio, e para pacientes com T-score entre -1,0 e -2,5 se o FRAX® (ou, se disponível, o TBS) indicar probabilidade para fratura osteoporótica maior nos próximos 10 anos ≥ 20% ou probabilidade de fratura de quadril em 10 anos ≥ 3%.
O risco muito alto de fratura, por sua vez, é aquele indivíduo que além de ser diagnosticado com osteoporose pelos critérios acima, ainda apresenta alguns agravantes, como:
– Fratura recente (nos últimos 12 meses);
– Fratura em vigência de tratamento específico para osteoporose;
– Fraturas múltiplas;
– Fratura durante o uso de drogas que sabidamente causam dano ósseo (como glicocorticoides, por exemplo);
– T-score muto baixo (< -3,0);
– Pacientes com alto risco de quedas (idosos frágeis, usuários de medicamentos que possam causar instabilidade motora), e;
– Aqueles com FRAX® muito elevado (considerado quando o risco de fratura osteoporótica maior for > 30% e/ou a de fratura de quadril for > 4,5%).
Inércia terapêutica na osteoporose
Uma vez que estudos randomizados recentes tenham mostrado que os agentes anabólicos reduzem as fraturas em maior extensão do que os medicamentos antirreabsortivos, a ideia atual é evitar a inércia terapêutica, de forma a não esperar a falha com um antirreabsortivo para só então fazer uso de drogas anabólicas nas mulheres pós-menopausa em muito alto risco de fratura.
Outro fato que pauta a recomendação é a evidência de que a densidade mineral óssea (DMO) é maximizada quando os pacientes deste perfil são tratados inicialmente com agentes anabolizantes, e somente após com terapia antirreabsortiva.
Evitar uma “lacuna” de tratamento na osteoporose, tratando conforme o risco, é uma estratégia crucial para evitar muitas fraturas que ocorrem sem o tratamento adequado, associadas a morbidade e mortalidade significativas.
Observações importantes:
- O FRAX® é uma ferramenta de cálculo, adaptada para cada país, capaz de avaliar o risco de fratura (fraturas maiores e fratura de quadril) por osteoporose em 10 anos. Nele, um questionário com fatores de risco para fratura é exposto ao usuário, assim como são solicitados dados da densitometria óssea realizada. Você pode acessá-lo clicando aqui.
- Fraturas ostoporóticas maiores são aquelas localizadas na coluna (fraturas clínicas), úmero ou antebraço.
- O TBS (trabecular bone score) fornece um índice indireto da microarquitetura trabecular. É obtido usando um software aprovado pela FDA (Food and Drug Administration) que pode ser instalado em sistemas de densitometria óssea compatíveis.
- Vários agentes são aprovados pela FDA para prevenção e/ou tratamento da osteoporose pós-menopausa.
Destes, quatro agentes (alendronato, risedronato, zoledronato e denosumabe) têm evidências de eficácia anti-fratura de “amplo espectro” (redução do risco de fraturas da coluna, quadril e não vertebrais) e devem, na ausência de contraindicações, serem considerados como opções iniciais para a maioria dos pacientes candidatos ao tratamento.
Por outro lado, naqueles com risco muito alto de fratura, conforme defendido no texto, deve-se preferir denosumabe, romosozumabe, teriparatida, ácido zoledrônico ou abaloparatida (indisponível no Brasil) já para tratamento inicial.
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Referências:
Pauline M. Camacho et al. American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis—2020 Update. Endocrine Practice. Volume 26, Supplement 1, May 2020, Pages 1-46. https://doi.org/10.4158/GL-2020-0524SUPPL
Barbara C. Silva et al. Definition and management of very high fracture risk in women with postmenopausal osteoporosis: a position statement from the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism (SBEM) and the Brazilian Association of Bone Assessment and Metabolism (ABRASSO). Arch Endocrinol Metab. 2022. DOI: 10.20945/2359-3997000000522
