Em 2018 o erenumabe já havia sido aprovado como medicamento de uso profilático para crises de enxaqueca. Esse ano um grupo de pesquisadores avaliou sua eficácia e tolerabilidade em comparação ao topiramato, um medicamento já consolidado no tratamento da profilaxia da enxaqueca, e encontrou um perfil favorável para o erenumabe.
Profilaxia da enxaqueca
Uma das opções de terapia de primeira linha mais utilizadas nas diretrizes internacionais é o topiramato. Vários ensaios controlados por placebo demonstraram a eficácia do topiramato na prevenção da enxaqueca – considerado o mais alto nível de evidência para apoiar seu uso como tratamento preventivo da enxaqueca.
O topiramato é um anticonvulsivante com um mecanismo combinatório de ações: bloqueia os canais de sódio dependentes de voltagem, aumenta as atividades GABA-A, antagoniza os receptores de glutamato e inibe a anidrase carbônica.
Na profilaxia da enxaqueca, a tolerabilidade é um fator importante que contribui para o sucesso terapêutico. Ainda assim, um estudo recente mostrou que cerca de um terço dos pacientes descontinuam o tratamento em 6 meses, principalmente devido a efeitos colaterais.
Topiramato versus Erenumabe
Outra opção terapêutica para a profilaxia da enxaqueca, aprovada em 2018 pela ANVISA, é o Erenumabe (Pasurta®).
O Erenumabe é um anticorpo monoclonal direcionado ao receptor do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP). O CGRP é um vasodilatador, e pode atuar na transmissão da nocicepção, de forma que seus níveis aumentados estão relacionados à crise de enxaqueca.
De acordo com as diretrizes atuais, os anticorpos direcionados à via CGRP são considerados uma opção para pacientes com enxaqueca grave que não respondem adequadamente a pelo menos dois tratamentos profiláticos anteriores.
Até o momento, nenhum estudo tinha sido feito para comparar a eficácia de um anticorpo monoclonal direcionado à via CGRP com a de um medicamento preventivo oral padrão. Com isso em mente, um grupo de pesquisadores da Alemanha, em parceria com a Novartis, avaliaram a tolerabilidade e eficácia do Pasurta® em comparação ao topiramato.
Estudo clínico HER-MES
O estudo clínico HER-MES (do inglês, Head-to-head Study of Erenumab Against Topiramate in Patients with Episodic and Chronic Migraine) teve como objetivo comparar diretamente a tolerabilidade e a eficácia do anticorpo do receptor de CGRP erenumabe em comparação ao topiramato.
Os pacientes incluídos deveriam ter pelo menos 4 dias sintomáticos por mês, considerando os últimos 12 meses antes do estudo. Ainda, poderiam avaliados pacientes sem nenhum tratamento prévio, ou aqueles que não obtiveram sucesso em outros tratamentos profiláticos para enxaqueca. Gestantes, lactantes, e pacientes cujos sintomas apareceram após os 50 anos não foram incluídos, além daqueles com evidência de desordens psiquiátricas e enxaqueca hemiplégica. Pacientes em uso anterior de valproato também foram excluídos.
Os grupos foram randomizados em grupo 1 (topiramato + placebo) e grupo 2 (erenumabe + placebo). O topiramato em comprimidos foi (auto)administrado na dose inicial de 25mg, com incrementos de 25mg até a dose ideal de resposta (máx 100mg/dia). O erenumabe foi administrado como injeção subcutânea a cada 4 semanas, com dose inicial de 70-140mg.
Um comentário técnico: um placebo foi sempre inserido dentro de cada grupo para “confundir” tanto os participantes quando os pesquisadores, e manter o estudo confiável como duplo-cego. Imagine a situação: o topiramato é administrado em comprimidos, enquanto o erenumabe é administrado via subcutânea. Não seria um estudo cego se dependesse exclusivamente dessa variável, certo? Então é incluído um “matching placebo” para cada grupo. Assim, todos os participantes receberam um comprimido e uma solução via subcutânea. Em um dos casos, será topiramato + placebo, em outro será erenumabe + placebo.
Veja as principais diferenças entre os medicamentos avaliados e os principais resultados encontrados:
Na análise de qualidade de vida foram utilizados dois principais testes: o HIT-6 e o SF-36v2.
O SF-36v2 é uma pesquisa multifuncional de formato curto para avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde. Avalia dois escores de componentes, saúde física e saúde mental, e estes são derivados de oito subescalas. Uma pontuação mais alta corresponde a um estado de saúde mais favorável.
O HIT-6 é uma pesquisa de seis itens que avalia o impacto adverso das dores de cabeça no social, papel e funcionamento cognitivo, vitalidade e sofrimento psicológico. A pontuação final é obtida pela soma dos seis itens e, nesse caso, uma pontuação maior reflete um impacto adverso maior.
Os pacientes em uso de erenumabe apresentaram maiores pontuações em SF-36v2 e menores pontuações em HIT-6, em comparação ao uso de topiramato, indicando uma melhora na qualidade de vida com o uso do novo medicamento.
O tratamento profilático com topiramato 100mg uma vez ao dia custa, em média, 100 reais por mês (a depender do medicamento similar, referência ou genérico). Apenas uma seringa preenchida de Pasurta® é administrada ao mês, mas o valor médio é de R$ 2500. Embora ainda seja um medicamento de alto custo, é uma solução para os pacientes resistentes a outras terapias profiláticas. Em casos especiais, pode ser solicitado que o medicamento seja custeado pelo SUS ou por planos de saúde.
_____________________________________________________________________
Referências:
Reuter U, Ehrlich M, Gendolla A, Heinze A, Klatt J, Wen S, Hours-Zesiger P, Nickisch J, Sieder C, Hentschke C, Maier-Peuschel M. Erenumab versus topiramate for the prevention of migraine – a randomised, double-blind, active-controlled phase 4 trial. Cephalalgia. 2022 Feb;42(2):108-118. doi: 10.1177/03331024211053571.
