Febre Reumática – epidemiologia, fisiopatologia, sinais e sintomas
A febre reumática é uma doença inflamatória sistêmica de caráter agudo, secundária à infecção da orofaringe por Streptococcus pyogenes, que pode levar a complicações graves cardíacas. A doença se desenvolve cerca de 2-4 semanas após a infecção orofaríngea, classicamente uma faringoamigdalite estreptocócica.
Geralmente acomete a faixa etária de 5-15 anos, sendo raro antes de 3 anos. Pode, eventualmente, acometer adultos entre 20-30 anos. É mais prevalente em países subdesenvolvidos, por se associar à pobreza e aglomeração.
Em países desenvolvidos a incidência é de cerca de 0,1 casos/1000 crianças em idade escolar. No brasil esse número é de cerca de 5 casos/1000. Importante lembrar que a febre reumática é responsável por 60% de todas as doenças cardiovasculares no mundo.
Não se constitui em doença infecciosa; na verdade, essa bactéria leva à uma reação autoimune. Há uma reação cruzada, na qual o corpo produz anticorpos contra a bactéria. No entanto, a similaridade entre sequências antigênicas da bactéria e do ser humano faz com que esses anticorpos acabem atacando tecidos do próprio corpo – principalmente cardíaco (mimetismo molecular).
Evidentemente, não são todos os pacientes que apresentam essa infecção vão evoluir com a doença. Estima-se que 2-3% das crianças vão apresentar esse quadro se não tratadas para a infecção orofaríngea; isso decorre de característica genéticas individuais com a presença de antígenos leucocitários humanos (HLA), principalmente HLA-DR7 e HLA-DR5.
Cerca de 2-4 semanas após a infecção orofaríngea se inicia o quadro clínico, com febre e poliartralgia. Caracteristicamente os sinais/sintomas da febre reumática constituem os “Critérios de Jones“, e são fundamentais para o diagnóstico.
Critérios de Jones para Febre Reumática
Os Critérios de Jones foram desenvolvidos a partir de um estudo em 1944, com o objetivo de auxiliar no diagnóstico de Febre Reumática. Posteriormente, foram atualizados pela American Heart Association (AHA) em 1992 e revisado em 2015 para incluir o uso da ecocardiografia doppler.
Quem propôs foi o médico Dr. Thomas Duckett Jones. Dr. Jones trabalhou no Hospital Geral de Massachusetts e foi professor da Escola Médica de Harvard, além de diretor de pesquisa em febre reumática e doença cardíaca reumática na Casa do Bom Samaritano em Boston por 20 anos.
Como mencionamos, o objetivo dos Critérios de Jones é auxiliar no diagnóstico de Febre Reumática, e devem ser utilizados na suspeita da doença aguda. Além de auxiliar a estabelecer um diagnóstico inicial ou recorrente, a utilização dos critérios pode prevenir o “diagnóstico excessivo” e suas sequelas a longo prazo, como uso profilático de antibióticos, estresse do paciente/família.
Veja como aplicar os critérios na rotina clínica.
Critérios maiores, critérios menores, pontuação e interpretação
Os Critérios de Jones são compostos por 5 critérios maiores e 4 critérios menores. Veja cada um deles bem como a pontuação atribuída para cada critério encontrado durante a avaliação de um paciente.
A evidência deve ser confirmada por sorologia de anticorpos antienzimas estreptocócicas – anti-DNAse B; ASO; anti-hialuronidase ou swab orofaríngeo com teste rápido ou cultura.
Importante que se for uma região endêmica de febre reumática, deve-se considerar poliartralgia também como critério maior.
Após a atribuição da pontuação individual para cada um dos critérios, é realizada a análise. São necessários para o diagnóstico: evidência de infecção estreptocócica recente + 2 critérios maiores OU 1 critério maior + 2 critérios menores.
Diagnóstico positivo = critério obrigatório + ≥2 critérios maiores.
Diagnóstico positivo = critério obrigatório + ≥1 critério maior + ≥2 critérios menores
Diagnóstico positivo = Coreia de Sydenham positiva – importante ressaltar que a presença de Coreia de Sydenham isoladamente já faz o diagnóstico.
Qualquer outra combinação diferente das citadas não configura um possível diagnóstico.
Atenção! Saiba das limitações e armadilhas
Para o resultado ser positivo, é obrigatório evidência de infecção estreptocócica recente. Além disso, a presença de Coreia de Sydenham isoladamente já faz o diagnóstico.
Outro ponto importante é que sem valvulite, é improvável que a miocardite seja de origem reumática.
Sempre lembrar que os Critérios de Jones não podem ser utilizados para prever o curso ou a gravidade da doença, medir a atividade reumática, ou estabelecer o diagnóstico de doença cardíaca reumática inativa/crônica.
Para diagnóstico de recidiva, além do preenchimento de dois critérios maiores ou de um maior e dois menores (como no surto inicial), pode-se considerar também a possibilidade do preenchimento de três critérios menores como diagnóstico de recidiva da doença.
Quais os próximos passos?
O tratamento da Febre Reumática é baseado em um tripé que visa eliminar a bactéria, tratar os sintomas e evitar que se tenha novos episódios. Logo, a conduta deve incluir profilaxia primária (erradicação do foco), tratamento sintomático e profilaxia secundária (prevenção de recorrências).
A necessidade de internação vai depender da gravidade da apresentação clínica. De forma geral, o internamento está indicado em casos de cardite moderada ou grave, artrite incapacitante e coreia grave.
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Referências
Jones, TD. The diagnosis of rheumatic fever. JAMA. 1944;126(8):481-484.
Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. Jones Criteria, 1992 update. Special Writing Group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Association. JAMA. 1992;268(15):2069-73.
Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015;131(20):1806-18.
Kumar D, Bhutia E, Kumar P, Shankar B, Juneja A, Chandelia S. Evaluation of the American Heart Association 2015 Revised Jones Criteria Versus Existing Guidelines. Heart Asia. 2016;8:30-35.
