AINEs, inibidores do sistema renina-angiotensina e diuréticos: uma combinação perigosa

Um trabalho publicado em maio desse ano trouxe um dado importante quanto ao uso de AINEs associados à terapia anti-hipertensiva. Visto que visto que esses medicamentos (em sua maioria) podem ser adquiridos sem prescrição médica, há uma preocupação quanto ao aumento do risco de lesão renal nos pacientes, por vezes irreversível.

Doenças cardiovasculares e tratamentos de primeira linha

As doenças cardiovasculares, como doença cardíaca coronariana, doença cerebrovascular, hipertensão e insuficiência cardíaca, são as principais causas de morte em adultos.  Dessa forma, a prescrição de medicamentos seguros e eficazes é uma grande preocupação, incluindo os anti-hipertensivos.

A abordagem terapêutica depende do estágio do paciente e das comorbidades associadas. Como terapia farmacológica de primeira linha, algumas opções são sugeridas, podendo ser utilizadas de forma isolada ou associada.

• Diuréticos tiazídicos (Clortalidona, Hidroclorotiazida, Indapamida): anti-hipertensivos de escolha em toda a população. Reduzem a volemia, inibindo a reabsorção de NaCl no túbulo contorcido distal.
• Inibidores da ECA – iECA (Captopril, Enalapril, Ramipril): droga de escolha em pacientes com nefropatia associada, insuficiência cardíaca e isquemia coronariana. Inibem a enzima conversora de angiotensina, reduzindo os níveis de angiotensina II no plasma, com consequente vasodilatação arterial.
• Bloqueadores do receptor de angiotensina II – BRA (Losartana, Valsartana): droga de escolha na intolerância aos iECAs, e útil em pacientes hiperuricêmicos. Antagonizam a angiotensina II em receptores AT1 da musculatura lisa dos vasos, com consequente vasodilatação arterial.
• Antagonistas de canal de cálcio (Nifedipina, Diltiazem, Verapamil): droga com boa eficácia em indivíduos idosos e negros; indicado para pacientes com taquiarritmias, angina estável, fenômeno de Raynaud e angina de Prinzmetal. Bloqueiam os canais de cálcio da membrana celular, com consequente vasodilatação arterial.
• Betabloqueadores (Propranolol, Metoprolol): droga de escolha em indivíduos com enxaqueca, tremor essencial, taquiarritmias, doença coronariana sintomática, insuficiência cardíaca sistólica, pós IAM. Reduzem o débito cardíaco por antagonizar catecolaminas endógenas beta-adrenérgicas.
• Bloqueadores de renina (Alisquireno): opção eficaz para tratamento em monoterapia. Inibem diretamente a renina, reduzindo is níveis de angiotensina II no plasma, com consequente vasodilatação arterial.

Inibidores do sistema renina-angiotensina (iSRA) + diuréticos + AINEs: um golpe triplo

Como vimos, uma abordagem terapêutica comum é o uso inibidores do sistema renina-angiotensina (iSRA), como os inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), em combinação aos diuréticos.

No entanto, a combinação entre esses medicamentos e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem oferecer danos renais preocupantes. Um trabalho publicado em maio desse ano trouxe esse questionamento importante, visto que esses medicamentos (em sua maioria) podem ser adquiridos sem prescrição médica.

O risco da interação entre esses medicamentos já é conhecido: pode haver um aumento do efeito hipotensivo, dos efeitos adversos, do risco de disfunção renal e do potencial nefrotóxico. O uso com cautela é recomendado, e o risco/benefício sempre deve ser avaliado.

Você pode acessar as interações medicamentosas pelo nosso app WeMEDS®

Utilizando modelos computacionais, o grupo realizou diversas simulações com as combinações de medicamentos (sendo a furosemida o diurético padrão), diferentes pacientes, alteração da ingestão de água e sensibilidade individual às drogas.

Como primeiro resultado, eles observaram que a resposta de redução da pressão arterial é semelhante comparando o uso dos três tratamentos (iSRA + diuréticos + AINE) ou apenas no tratamento duplo, sem incluir o AINE. Ou seja, não há a necessidade de incluir esse medicamento na conduta terapêutica – até aí, nenhuma novidade.

Na combinação tripla, foi visto um aumento de 31% do risco de lesão renal aguda, em comparação a combinação dupla. O dano renal foi observado em até 22% dos pacientes com AINE associado.

O que levar desse trabalho?

A lesão renal aguda associada ao uso de AINEs já é bastante conhecida. No entanto, é necessário atentar ao uso desses medicamentos de forma indiscriminada. A maioria destas drogas possui fácil acesso e, quando associadas ao uso de medicamentos anti-hipertensivos, pode ter seus efeitos tóxicos potencializados.

A lesão renal aguda é uma condição de saúde grave e tem grandes impactos econômicos, representando até 5% do orçamento hospitalar e 1% das despesas gerais de saúde. A mortalidade entre estes pacientes pode chegar a 80% dos casos em populações específicas, como pacientes críticos.

O artigo ainda explora indivíduos com alto e baixo risco ao uso desses medicamentos, e você pode acessar mais informações clicando aqui ou acessando o link das referências. Compreender como cada uma dessas drogas afeta a autorregulação renal (individualmente e em combinação) pode ajudar os médicos a evitar a prescrição de politerapias perigosas, ou identificar pacientes que possam se beneficiar de analgésicos para alívio da dor aguda ou crônica.

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Referências:

Jessica Leetea, CarolynWangb, Francisco J.López-Hernándezc, Anita T.Layton. Determining risk factors for triple whammy acute kidney injury. Mathematical Biosciences. Volume 347, May 2022. https://doi.org/10.1016/j.mbs.2022.108809

Combining certain meds with ibuprofen can permanently injure kidneys. by University of Waterloo. May 5, 2022. MedicalXPress, Medical researcher, Medications.