A Insuficiência Cardíaca é uma síndrome clínica com sinais e ou sintomas, atuais ou prévios, causados por anomalia cardíaca estrutural e/ou funcional. Essa desordem causa uma redução na habilidade do ventrículo em se encher (diástole) de sangue ou ejetar (sístole) sangue corretamente.
Veja mais sobre a doença e como identificar os sinais e sintomas nos pacientes.
Entendendo a Insuficiência Cardíaca
A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome clínica com sinais e ou sintomas causados por anomalia cardíaca estrutural e/ou funcional. Tais sinais ou sintomas são corroborados por elevação de peptídeos natriuréticos ou evidência objetiva de congestão pulmonar cardiogênica ou sistêmica por modalidades diagnósticas.
A doença acomete em média 2% da população em geral; valor que aumenta para 6 – 10% em indivíduos acima de 65 anos de idade. A incidência vem aumentando anualmente devido principalmente ao envelhecimento da população e ao aumento de condições precursoras (p.ex. hipertensão).
Relembrando…
A função diastólica é a capacidade do ventrículo em se encher de sangue durante o relaxamento. A função sistólica é a capacidade do ventrículo em ejetar sangue durante a sua contração. Durante uma diástole, um ventrículo normal consegue se encher com cerca de 100 mL de sangue, porém durante a sístole, apenas cerca de 60 mL são ejetados.
Essa divisão (100/60) constitui a chamada fração de ejeção (FE) – que tem valores normais entre 50-70%. A partir desses conceitos, classifica-se os tipos de insuficiência cardíaca:
- Insuficiência Diastólica: cerca de 40-50% dos casos, com FE ≥ 50%.
Há uma redução na capacidade do ventrículo em se encher de sangue, por uma redução na capacidade de relaxamento miocárdico. Na maioria dos casos há uma redução da cavidade ventricular por hipertrofia concêntrica.
- Insuficiência Sistólica: cerca de 50-60% dos casos, com FE ≤ 40%.
Há uma redução na força de contração do ventrículo, cursando com uma ejeção sanguínea ruim. Na maioria dos casos, isso cursa com dilatação ventricular.
Inicialmente o comprometimento ventricular se dá de forma heterogênea, com maior prejuízo em um dos ventrículos. No entanto, com a evolução da condição, o ventrículo contralateral começa a ser afetado por transmissão retrógada da sobrecarga de volume.
Assim, por exemplo, diz-se que a principal causa de IC do ventrículo direito (cursando com quadro congestivo sistêmico) é a IC do ventrículo esquerdo. Em casos de acometimento de ambos os ventrículos, estamos diante de uma IC biventricular – que acaba sendo a evolução natural tanto da insuficiência direita quanto da esquerda, por transmissão retrógada da sobrecarga de volume.
E o débito cardíaco?
Débito cardíaco é a quantidade de sangue ejetada pelos ventrículos em uma unidade de tempo. Como em média o coração bate 70 vezes por minutos, e a cada batimento temos em média 70 mL de sangue ejetados, o débito cardíaco médio é de 70×70= 4900 mL/minuto.
A insuficiência cardíaca pode cursar com baixo ou alto débito, sendo a de baixo débito a que ocorre na grande maioria dos casos. Afinal, independentemente do tipo de lesão cardíaca subjacente (sistólica ou diastólica), a fisiopatologia envolve um baixo débito cardíaco.
A IC de alto débito ocorre em situações especiais (sem lesão cardíaca) em que o débito cardíaco está alto, porém ainda insuficiente para atender a demanda do corpo. Ocorre, por exemplo, em condições metabólicas, como tireotoxicose, anemia grave, sepse.
E a Insuficiência Cardíaca Congestiva?
Nada mais é do que o quadro congestivo pulmonar e/ou quadro congestivo sistêmico, secundário à insuficiência esquerda e/ou direita – constituindo, então, a Insuficiência Cardíaca Congestiva.
Quais os sinais e sintomas?
Clinicamente, o paciente com IC é assintomático nas fases iniciais da doença – devido à ação dos mecanismos compensatórios. No entanto, com o tempo, os sintomas se iniciam. Esses refletem quadro de congestão (pulmonar e sistêmica), além do baixo débito que reduz a perfusão sistêmica.
No quadro de congestão pulmonar, há dispneia / fadiga ao esforço, ortopneia, dispneia paroxística noturna. Já no quadro sistêmico, há edema de membros inferiores (inicialmente em região perimaleolar, ascendendo para pré-tibial até raiz da coxa), aumento de volume abdominal (ascite congestiva, hepatomegalia congestiva) e turgência jugular.
Como o baixo débito reduz a perfusão, há sinais de fraqueza e fadiga, mialgia e pré-síncope.
Na ausculta cardíaca são 4 os focos cardíacos básicos que devem ser avaliados, usualmente na seguinte ordem:
- Foco mitral – 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular à esquerda.
- Foco aórtico – 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular à direita.
- Foco pulmonar – 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular à esquerda.
- Foco tricúspide – borda esternal esquerda baixa.
Durante o ciclo cardíaco ocorre o fechamento das valvas cardíacas, podendo ser auscultada em bulhas: B1 – fechamento da valva mitral e tricúspide; sístole; B2 – fechamento da valva aórtica e pulmonar; diástole; B1.
Observa-se uma B1 hipofonética, em decorrência de uma hipocontratilidade ventricular esquerda; e B2 hiperfonética, em decorrência da hipertensão arterial pulmonar.
Importante ressaltar que apenas auscultamos sons de fechamento de válvula e não de abertura. Obviamente patologias das valvas serão auscultas melhor em seus respectivos focos. Graficamente, a ausculta cardíaca básica fisiológica é algo como a imagem a seguir:
Há ainda a possibilidade de existir a chamada “B3” que ocorre logo após a B2 (protodiastólica), refletindo usualmente sobrecarga de volume – porém /sendo fisiológica em alguns casos como em crianças; e a chamada “B4” ocorrendo um pouco antes da sístole (pré-sistólica) correspondendo comumente a uma sobrecarga de pressão ventricular.
O diagnóstico da doença é prioritariamente clínico. Para isso, utilizam-se os chamados Critérios de Framingham, que apresentam sensibilidade de 100% e especificidade de 78%. O diagnóstico é feito na presença de 2 critérios maiores, ou 1 maior com 2 menores. Alternativamente, o diagnóstico pode ser feito por meio do ecocardiograma.
Classificações
A IC pode ser classificada a partir dos sintomas dos pacientes e alterações estruturais cardíacas. Tal classificação em estágios (A, B, C e D) é proposta pela American Heart Association (AHA) e American College of Cardiology (ACC).
- Estágio A – risco de insuficiência cardíaca.
- Estágio B – risco de pré-insuficiência cardíaca.
- Estágio C – insuficiência cardíaca sintomática.
- Estágio D – insuficiência cardíaca avançada.
Com auxílio de Ecocardiograma para determinar a fração de ejeção, também podemos classificar em:
- IC com FE reduzida, quando FE ≤ 40%.
- IC com FE levemente reduzida, quando FE 41-50%.
- IC com FE preservada, quando FE > 50%.
- IC com FE melhorada, quando o paciente que previamente tinha valor < 40% e melhora 10%.
Também podemos classificar os graus de comprometimento da doença nas atividades diárias, de acordo com o escore da New York Heart Association – Escore NYHA. Essa avaliação pode ser clínica ou por meio de ergometria. Veja mais sobre o NYHA nesse artigo no portal: Escore NYHA no prognóstico da insuficiência cardíaca.
A história natural da insuficiência cardíaca é a progressão. Com o passar dos anos, pode-se ter complicações – levando a morbimortalidade.
Nos casos mais graves, a taxa de mortalidade é superior à da maioria das neoplasias malignas, podendo ocorrer pela progressão da disfunção ventricular (choque cardiogênico, edema agudo) ou por eventos súbitos como arritmias – principalmente por fibrilação ventricular.
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Referências:
Heidenreich PA, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022.
Tomasoni D, Adamo M, Lombardi CM, Metra M. Highlights in heart failure. ESC Heart Fail. 2019 Dec;6(6):1105-1127. doi: 10.1002/ehf2.12555. PMID: 31997538; PMCID: PMC6989277.
