A Síndrome de Down representa cerca de 25% de todos os casos de atraso intelectual
A Síndrome de Down é um conjunto de características heterogêneas dismórficas, malformações congênitas e outras condições médicas, decorrentes da presença de uma terceira cópia (total ou parcial) do cromossomo 21.
Representa cerca de 1/4 de todos os casos de atraso intelectual, e é a alteração cromossômica mais comum em nascidos vivos. No Brasil, estima-se que a síndrome ocorra em 1:700 nascimentos.
O risco aumenta conforme a idade da mãe. Para mulheres de 25 anos, a chance de ter um filho afetado é de 1:1200. Aos 35 anos, é de 1:350. Com 40 anos, é 1:100. Aos 45 anos, 1:30. Porém, é importante lembrar que, embora a idade avançada seja um fator de risco, a maioria dos casos ocorre em filhos de mulheres mais jovens, visto que a maioria das gestações ainda ocorre antes dos 35 anos.
Uma cópia extra do cromossomo 21
A etiologia da síndrome é genética, com a presença de uma cópia extra do cromossomo 21. Essa alteração pode ser de 3 formas diferentes: trissomia livre, translocação ou mosaicismo.
Trissomia livre do 21: é a forma mais comum, representa cerca de 95% dos casos. É a presença de um cromossomo 21 extra, resultado da não-disjunção durante a formação dos cromossomos. É uma aneuploidia, com 47 cromossomos.
Translocação: ocorre em cerca de 3-4% dos casos. Durante a replicação, pode ocorrer de uma porção do cromossomo 21 “se romper” e translocar-se com outro cromossomo. Nesse caso, o cariótipo do indivíduo é resultado de um rearranjo, com 46 cromossomos e uma porção extra do 21.
Os casos de translocação podem ser do tipo recíproca (quando ambos os cromossomos trocam pedaços), não recíproca (quando só um cromossomo “perde” um pedaço para outro) ou Robertsonianas (entre acrocêntricos). Como o cromossomo 21 é do tipo acrocêntrico, ocorre a translocação Robertsoniana, do 21 com o 14.
Mosaicismo: ocorre em cerca de 1% dos casos. Após a fertilização, pode ocorrer uma separação irregular das células no óvulo. Assim, algumas células do indivíduo terão 46 cromossomos, outras 47.
Há também uma possibilidade duplicação dentro do cromossomo 21 que pode causar a Síndrome de Down, mas é bem rara. Nesse caso, o indivíduo tem 46 cromossomos, mas com um “pedaço” do 21 extra duplicado.
Fisiopatologia da Síndrome de Down
Independentemente da etiologia, o resultado é o mesmo: há uma terceira cópia do cromossomo 21 – seja ele inteiro ou apenas um fragmento. Isso gera um desbalanço gênico, resultando no excesso da produção de material genético e alterações fenotípicas.
Mas o que tem no cromossomo 21?
O cromossomo 21 é o menor de todos os autossomos, sendo do tipo acrocêntrico. Possui pouco mais de 250 genes. A região associada à Síndrome de Down apresenta genes estruturais, associados a deficiência intelectual, desenvolvimento de sinapses e alterações morfológicas (especialmente faciais).
As alterações genéticas iniciais podem alterar o processo de maturação neurológica no desenvolvimento. Além disso, uma alteração de comunicação neurológica pode dificultar as sinapses, resultando em dificuldade de fala, processamento de informações e dificuldade de atenção.
Há também alguns genes relacionados ao risco de leucemias, como GATA1 e JAK2, ou com alterações cardíacas, como DSCR1, COL6A1, COL6A2 e outros.
Ainda, há fatores epigenéticos reguladores, que podem contribuir para a gama de fenótipos identificados na síndrome. Nesse sentido, parece haver uma regulação de fatores de crescimento semelhantes à insulina 1 (IGF-1) e GH, por exemplo, alterando a taxa de crescimento dos pacientes.
Prognóstico e orientações gerais de tratamento
Pacientes com Síndrome de Down apresentam diversas condições de saúde associadas à doença, cada qual determinando um prognóstico. A expectativa de vida é menor do que pessoas sem a síndrome, mas tem melhorado nos últimos anos.
Homens afetados parecem ter maior expectativa de vida – cerca de 3 anos a mais que as mulheres. Além disso, pacientes brancos também parecem viver mais que pacientes negros. No entanto, não é possível descartar as diferenças de acesso à saúde e educação entre essas duas populações.
Uma parcela de pacientes pode apresentar condições neuropsiquiátricas na vida adulta, como depressão ou transtornos comportamentais disruptivos. Ainda, há um risco aumentado para o desenvolvimento de Doença de Alzheimer após os 60 anos.
Crianças com Síndrome de Down e Transtorno do Espectro do Autismo podem ter o diagnóstico do autismo atrasado, resultando em maior dificuldade no tratamento.
Os objetivos do tratamento são: melhorar a qualidade de vida do paciente e manejar as comorbidades associadas. Quanto mais cedo o diagnóstico, melhor a resposta terapêutica. O ideal é que seja no pré-natal, visando o preparo da família desde o nascimento.
O tratamento é multidisciplinar e contínuo, envolvendo pediatra, neurologista, psicólogo, psiquiatra, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional. Um aconselhador genético também deve estar envolvido na equipe.
É essencial o envolvimento familiar com orientações e conscientização. Além disso, é preciso estar atento para outras doenças psiquiátricas associadas, como depressão e transtornos disruptivos.
A farmacoterapia é para as condições associadas e controle dos sintomas, e não para a doença em si.
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Referências:
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Kishore Vellody, MD. Síndrome de Down. BMJ Best Practice. Nov 2022.
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Fernanda Omizollo Casoni, Tatyane M. Albano, Beatriz A.da Silva, Gustavo R. Luiz. Síndrome de Down. Genética na Prática. Disponível em: https://www.geneticanapratica.ufscar.br/temas/sindrome-de-down Acessado em: 30/08/2023.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de Atenção à pessoa com Síndrome de Down. 1. ed., 1. reimp. Brasília – DF. 2013.
