ESCORE MELD
O escore MELD é um índice desenvolvido para a identificação e estratificação da gravidade da doença hepática em estágio final em pacientes ≥ 12 anos. O principal objetivo é classificar a gravidade da doença hepática do paciente, o que auxilia na determinação de prioridades na lista de transplante de fígado.
O escore MELD utiliza 5 critérios clínicos e fisiológicos para a determinação de sua pontuação. Anteriormente eram 4 critérios, porém em 2016 o cálculo foi alterado, agora incluindo o nível sérico de sódio.
Quando e por que utilizar?
O escore MELD é usado para estratificar a gravidade da doença hepática, prevendo a mortalidade e auxiliando na determinação de prioridades na lista de transplante de fígado.
É um escore amplamente testado e validado, e prediz letalidade após TIPS, procedimentos cirúrgicos e após hemorragia digestiva alta varicosa. Em 2002, foi aceito pela United Network for Organ Sharing (UNOS) como método de priorização nos EUA, substituindo o escore Child-Pugh.
Critérios e pontuações
Como mencionamos, o escore MELD é composto de 5 critérios clínicos e fisiológicos. A seguir serão descritos cada um deles. É usada uma fórmula baseada nesses dados para calcular o escore. Primeiro, avalie os seguintes critérios:
- Diálise mais de 2 vezes na última semana? Ou hemodiálise veno-venosa contínua por ≥ 24 horas na última semana?
- Sim: 1 ponto
- Não: 2 pontos
- INR (International Normalized Ratio): acrescentar o valor na fórmula.
- Creatinina (mg/dL): acrescentar o valor na fórmula
- Bilirrubina (mg/dL):** acrescentar o valor na fórmula
- Sódio (mEq/L): acrescentar o valor na fórmula
Atenção!!!!!
Se a bilirrubina, creatinina ou INR for <1,0, use 1,0. Se alguma das seguintes condições for verdadeira, use Cr 4.0:
– Cr > 4,0.
– Maior ou igual a 2 tratamentos de diálise nos 7 dias anteriores.
– 24 horas de hemodiálise veno-venosa contínua nos 7 dias anteriores.
Se sódio < 125 mmol/L: usar 125. Se sódio > 137 mmol/L: usar 137.
- Em seguida, aplique a fórmula:
MELD(i) = 0,957 × ln(Cr) + 0,378 × ln(bilirrubina) + 1,120 × ln(INR) + 0,643
- Em seguida, multiplicar por 10 e arredondar para o próximo número inteiro.
- Se MELD(i) > 11, fazer o cálculo adicional:
MELD = MELD(i) + 1,32 × (137 – Na) – [ 0,033 × MELD(i) × (137 – Na) ]
O valor de MELD máximo é de 40.
E como interpretar?
Após o preenchimento dos critérios e realização do cálculo, é obtido um resultado. A interpretação dependerá do valor atingido no paciente avaliado. O risco estimado pode ser avaliado em uma estratificação de 5 categorias. Assim, temos:
- Pontuação total ≤ 9 – Taxa de mortalidade 1,9% em 90 dias.
- Pontuação total 10–19 – Taxa de mortalidade 6% em 90 dias.
- Pontuação total 20-29 – Taxa de mortalidade 19,6% em 90 dias.
- Pontuação total 30-39 – Taxa de mortalidade 52,6% em 90 dias.
- Pontuação total ≥ 40 – Taxa de mortalidade 71,3% em 90 dias.
É importante ressaltar que quanto maior o MELD do paciente, maior o risco de morte e maior a prioridade na lista de transplante hepático (caso o paciente apresente condições clínicas).
Atenção: em caso de hiperoxalúria primária, o paciente pontua automaticamente MELD 28. Além disso, algumas condições colocam o paciente automaticamente com o MELD de 22!
MELD 22:
– Carcinoma hepatocelular com uma lesão entre 2-5 cm ou três lesões < 3 cm e ausência de invasão vascular ou acometimento extra-hepático.
– Síndrome hepatopulmonar com PaO2 < 60 mmHg em ar ambiente.
– Hipertensão portopulmonar com PSAP > 25 mmHg em repouso, mas mantida < 35 mmHg com tratamento.
– Trombose de artéria hepática 7-14 dias pós-transplante.
– Amiloidose transtirretina familiar.
– Fibrose cística com VEF1 < 40% e colangiocarcinoma hilar.
Quais os próximos passos?
O escore de MELD busca ser uma ferramenta de classificação da gravidade da doença hepática do paciente, o que auxilia na determinação de prioridades na lista de transplante de fígado.
O cálculo do escore não deve afetar o manejo inicial do paciente! Recomenda-se fazer o tratamento e estabilização independentemente do cálculo. Ainda, deve-se tratar condições potencialmente reversíveis antes do cálculo.
A pontuação MELD deve ser reavaliada periodicamente, pois muda com a alteração dos valores do laboratório. Em pacientes com pontuação MELD ≥ 10, considere encaminhamento para hepatologista ou centro de transplante hepático.
Atenção! Algumas limitações e armadilhas
Já mencionamos alguns cuidados na hora dos cálculos. Mas há alguns cuidados adicionais na hora de utilizar o Escore MELD.
O MELD pode ser usado em qualquer paciente com doença hepática terminal, independentemente da etiologia da cirrose, mas deve ser utilizado apenas naqueles com pelo menos 12 anos de idade. Além disso, exames devem ter sido realizados no máximo 48 horas antes do cálculo.
Atente ao fato de que não há modificação no escore para pacientes em anticoagulação, e o resultado pode ser alterado em pacientes em uso de cumarínicos, que aumentam o INR.
Como o escore foi criado?
O escore MELD foi desenvolvido a partir de um estudo com 4 conjuntos de dados independentes, e a ferramenta demonstrou um bom desempenho na previsão de morte desses grupos.
No trabalho, houve concordância de 87% em pacientes hospitalizados por descompensação hepática, 80% em pacientes ambulatoriais com cirrose não colestática, 87% em pacientes com cirrose biliar primária, e 78% em pacientes não selecionados com cirrose.
O autor principal do trabalho foi o médico Patrick S. Kamath, professor de gastroenterologia e hepatologia na clínica Mayo, em Rochester, Minnesota. A linha de pesquisa do Dr. Patrick S. Kamath é voltada para doença hepática. Dr. Patrick ganhou diversos prêmios como educador e é reconhecido internacionalmente como pesquisador líder em hepatologia.
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Referências:
Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W, Therneau TM, Kosberg CL, D’Amico G, Dickson ER, Kim WR. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001 Feb;33(2):464-70. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11172350/
Freeman RB Jr, Gish RG, Harper A, Davis GL, Vierling J, Lieblein L, Klintmalm G, Blazek J, Hunter R, Punch J. Model for end-stage liver disease (MELD) exception guidelines: results and recommendations from the MELD Exception Study Group and Conference (MESSAGE) for the approval of patients who need liver transplantation with diseases not considered by the standard MELD formula.Liver Transpl. 2006;12(12 Suppl 3):S128. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17123284/
Wiesner R, United Network for Organ Sharing Liver Disease Severity Score Committee, et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers.Gastroenterology. 2003 Jan;124(1):91-6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12512033/
Kremers WK, van IJperen M, Kim WR, Freeman RB, Harper AM, Kamath PS, Wiesner RH. MELD score as a predictor of pretransplant and posttransplant survival in OPTN/UNOS status 1 patients. Hepatology. 2004 Mar;39(3):764-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14999695/
Kamath PS, Kim WR; Advanced Liver Disease Study Group. The model for end-stage liver disease (MELD).Hepatology. 2007 Mar;45(3):797-805. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17326206/
