Estudos já mostraram uma relação entre a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e doenças do trato respiratório, incluindo a asma. Sabe-se que há uma prevalência maior de sintomas gastroesofágicos em pacientes asmáticos.
Mas quais os mecanismos associados à essa relação? A asma piora a DRGE, ou os sintomas de refluxo que precipitam crises asmáticas?
Doença do Refluxo Gastroesofágico: definição, sinais e sintomas, epidemiologia e fisiopatologia
De acordo com a diretrizes do American College of Gastroenterology é possível definir a DRGE como uma condição cujos sintomas ou complicações resultam do refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago ou além da cavidade oral, o que inclui laringe e pulmões.
Os dados epidemiológicos são expressivos, uma vez que há um aumento da incidência, com estimativas atuais demonstrando que quase 30% da população global sofre de sintomas de DRGE pelo menos 1 vez a semana.
No Brasil, foi identificada uma prevalência de 12 a 20% na população urbana, e mundialmente a doença é responsável por gastos aproximados entre 15 a 20 bilhões de dólares anuais.
A DRGE apresenta como fatores de risco a obesidade (índice de massa corporal), idade avançada, tabagismo, uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), ansiedade, depressão e sedentarismo.
Além disso, também há correlação entre a doença e infecção por Helicobacter pylori, e uma diferença na taxa de prevalência quando se comparada diferentes etnias, com uma maior gravidade de doença nos países ocidentais do que quando comparados a países asiáticos.
Fisiopatologicamente, a condição compreende um distúrbio do esfíncter esofágico inferior (EEI). Embora fatores fisiológicos e patológicos possam influenciar, a causa aceita mais comum é o relaxamento transitório do EEI, que promove um breve momento de inibição do tônus do esfíncter independentemente da deglutição, considerado fisiológico, breve e assintomático.
O quadro cínico se manifesta com sintomas típicos (pirose e regurgitação), sintomas estes que podem apresentar piora durante decúbito, principalmente em períodos pós prandiais. Outros sintomas são os do tipo extra-esofágicos, nos quais os pacientes apresentam altas prevalências de: tosse crônica, sibilos, rouquidão, pigarro frequente, desconforto ou dor na garganta e fadiga vocal.
Como diagnosticar?
O diagnóstico é frequentemente feito com a associação de: sintomas clínicos, resposta à supressão ácida (principalmente com bloqueadores H2 e inibidores da bomba de prótons), realização da endoscopia digestiva alta (EDA) e pHmetria esofágica – sendo está última pouco utilizada, entretanto representando o método padrão ouro para diagnóstico.
Tratamento
O tratamento inicial inclui mudanças de hábito de vida como: perda de peso e mudanças nutricionais, reduzir tamanho da porção por refeição, consumir alimentos com baixo teor de gordura e proteína, evitar fatores desencadeantes da dieta (por exemplo, nicotina, cafeína e álcool) e alérgenos (por exemplo, laticínios e glúten).
Além de elevar a cabeceira do leito, os pacientes devem evitar alimentos pelo menos 3 horas antes do horário de dormir. Além disso, manter uma higiene de sono é de grande importância, uma vez que o sono reduz sintomas de DRGE ao suprimir os relaxamentos transitórios do EEI.
No que se diz em tratamento medicamentoso, a terapia se concentra principalmente no uso de bloqueadores H2 e inibidores da bomba de prótons (IBP). O primeiro irá agir na diminuição da secreção de ácido gástrico, inibindo e estimulação de histamina nas células parietais gástricas; o segundo e mais benéfico para o tratamento vai se ligar a H+K+ATP-ase, bloqueando a etapa final da produção de ácido pelas células parietais.
Os IBPs são comumente administrados uma ou duas vezes ao dia e tem sua eficácia melhorada quando administrados 30 a 60 minutos antes de refeições.
Qual a relação com a asma?
Desde 1966, foi descoberto uma ligação entre DRGE e doenças do trato respiratório, incluindo a asma. Foi percebido uma prevalência maior de sintomas gastroesofágicos em pacientes asmáticos, e isto pode ser explicado por 3 mecanismos: (1) aumento da reatividade brônquica, (2) microaspiração de ácido e outros conteúdos gástricos para as vias aéreas superiores e (3) aumento do tônus vagal.
Permanece-se como questão não resolvida a seguinte pergunta: a asma piora a DRGE ou o contrário é verdadeiro?
O que podemos dizer é que muitos sintomas em pacientes com asma podem contribuir para agravar o quadro de DRGE como: tosse e aumento do esforço respiratório, hiper insuflação dos pulmões, contrações do diafragma e aumento do gradiente de pressão através do esfíncter esofágico inferior. Percebe-se também que muitos medicamentos para pacientes asmáticos podem promover refluxo, como os beta-agonistas, corticosteroides e a teofilina.
Deve-se suspeitar de asma induzida por DRGE em todos em todos os pacientes adultos com sintomas asmáticos de início recente, controle insatisfatório da doença mesmo com medicação adequada e pirose ou regurgitação precedendo o evento asmático.
Em um estudo de 2007 realizado por Havemann e colaboradores foi descrita uma prevalência média de 59,2% de sintomas de DRGE em pacientes asmáticos, enquanto o oposto, de apenas 4,6%.
Além disso, um estudo cruzado duplo-cego controlado por placebo conduzido em 1999 por Kiljander e colegas mostrou que a DRGE patológica está presente em 53% dos pacientes asmáticos, e aproximadamente um terço desses pacientes não apresenta sintomas típicos de refluxo.
De acordo com estes estudos, há uma grande prevalência de DRGE na população asmática, que na maioria das vezes se apresenta com um clínica silenciosa, muitas vezes sem os sintomas típicos, como pirose e regurgitação.
Em aproximadamente 70% dos pacientes, o uso da medicação para DRGE melhora os sintomas asmáticos (tosse, dispneia, sibilos), sendo os dois melhores medicamentos descritos na literatura como uma terapia eficaz os antagonistas de H2 e os IBPs.
Considerações finais
Ainda são necessários mais estudos para solidificar a associação entre as duas condições, e a fisiopatologia da asma induzida por DRGE continua sendo um debate. Além disso, também são necessárias diretrizes de tratamentos mais eficazes para esses grupos.
O que podemos afirmar, no entanto, é a clara prevalência de sintomas respiratórios em pacientes com DRGE.
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Referências:
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Havemann BD, Henderson CA, El-Serag HB. The association between gastro-oesophageal reflux disease and asthma: a systematic review. Gut. 2007 Dec;56(12):1654-64. doi: 10.1136/gut.2007.122465. Epub 2007 Aug 6. PMID: 17682001; PMCID: PMC2095717.
Kiljander TO, Salomaa ER, Hietanen EK, Terho EO. Gastroesophageal reflux in asthmatics: A double-blind, placebo-controlled crossover study with omeprazole. Chest. 1999 Nov;116(5):1257-64. doi: 10.1378/chest.116.5.1257.
