Critérios de Light – o que é, quando e por que usar
Os critérios de Light para Derrame Pleural são utilizados para diferenciar se um derrame pleural é transudato ou exsudato – auxiliando assim na sua determinação etiológica.
Os critérios diagnósticos de Light foram desenvolvidos a partir de um estudo prospectivo com 150 pacientes. Foi realizada contagem de células do líquido pleural, níveis de proteína e de desidrogenase láctica. O critério no estudo original foi associado a mais de 70% dos exsudatos, com erro de classificação para transudatos em 10% dos casos.
O trabalho foi desenvolvido pelo médico Richard W. Light, professor da Vanderbilt University School of Medicine. É muito conhecido pelas pesquisas sobre doença pleural, publicando diversos artigos e livros sobre o tema.
E por que usar?
Além de ser capaz de diferenciar transudato de exsudato, o cálculo dos critérios de Light fornece uma abordagem com forte base científica de estudos do líquido pleural. Dessa forma, auxilia os médicos a evitarem exames adicionais e desnecessários, e que aumentam o custo.
Antes de explicar cada detalhe da utilização dos critérios, vamos revisar:
Derrame Pleural – a importância de definir a etiologia
O derrame pleural é uma condição em que há um acúmulo anormal de líquido no espaço pleural – que é um espaço virtual entre as pleuras parietal e visceral. Isso pode levar entre outras coisas à restrição da expansão pulmonar na respiração.
É uma complicação comum em diversas doenças, sendo pneumonia, insuficiência cardíaca, neoplasias e embolia pulmonar as principais causas nos países desenvolvidos.
Em pneumonias, pode estar presente em 25-45% dos casos. No derrame pleural neoplásico, a neoplasia mais envolvida é o câncer de pulmão (33% dos casos), na sequência câncer de mama e linfoma – essas 3 representando 75% do total dos casos. Cerca de 20% dos derrames pleurais apresentam etiologia indeterminada após a realização de exames convencionais.
Pacientes que buscam auxílio médico de maneira mais precoce apresentam menor morbidade. Porém, é importante destacar: o prognóstico varia de acordo com a etiologia subjacente, pois o tratamento depende basicamente desta variável!
De forma didática, dividimos as etiologias possíveis em transudatos e exsudatos:
Exsudato / Transudato – possíveis etiologias subjacentes
O diagnóstico adequado da etiologia subjacente é importante, pois os tratamentos para as inúmeras etiologias exsudativas e transudativas diferem significativamente.
Veja os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nos diferentes casos:
- Transudato: Decorre ou do aumento da pressão hidrostática do vaso, ou da redução pressórica coloidosmótica do plasma. Explica-se as principais etiologias:
Insuficiência Cardíaca esquerda / biventricular (Congestiva): comprometimento do ventrículo esquerdo – esse não “dará conta” de enviar o sangue para o corpo. Dessa forma, haverá uma sobrecarga pressórica no átrio esquerdo.
Assim a pressão aumentada vai ser transmitida para o leito capilar pulmonar retrogradamente – com ingurgitamento venoso e extravasamento capilar de líquidos – nada mais que uma síndrome congestiva (“pulmão cheio de líquido”).
Cirrose Hepática e Síndrome Nefrótica: na cirrose, o fígado faz menos proteína. Na Síndrome Nefrótica, há perda de proteína pela urina. O resultado das duas é o mesmo: redução de proteína no plasma. Isso leva a uma redução da pressão coloidosmótica, fazendo com que haja maior gradiente entre ela e a pressão hidrostática – resultando na maior saída de líquido para o espaço pleural.
- Exsudato: decorre de diferentes mecanismos fisiopatológicos, que podem estar presentes de forma concomitante:
Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais e/ou bloqueio à drenagem linfática da pleura: presença de processo inflamatório nos vasos capilares pleurais, resultando em “fendas” nos vasos – com perda de fluídos para o espaço pleural, além de células imunes, proteínas (reduzindo a pressão coloidosmótica) e lactato desidrogenase (LDH ou DHL). Ainda, pelo processo subjacente, pode existir uma dificuldade em drenar esse excesso de líquido pleural. Esse mecanismo está presente em diversas patologias que incluem: trauma, neoplasias, lúpus e pneumonia.
Empiema: processo infeccioso ou mesmo neoplásico no pulmão faz com que haja comprometimento pleural inflamatório/infeccioso, cursando com a presença de pus no espaço pleural. Pode evoluir com fibrose das camadas da pleura, levando à loculação. Quando ocorre por continuidade na pneumonia bacteriana é chamado de “Derrame Parapneumônico”
Hemotórax: consiste como o nome sugere, a presença de sangue no espaço pleural. Na maioria das vezes decorre de trauma, em que há rompimento de capilares, com extravasamento sanguíneo para o espaço pleural.
Quilotórax: há presença de quilo (um líquido linfático rico em quilomícrons) que se acumula no espaço pleural. Isso decorre basicamente devido a lesão do ducto torácico linfático, comprometendo a drenagem linfática do espaço pleural. Usualmente a lesão ocorre em cirurgia torácica, ou mesmo pode existir uma compressão de tumores mediastinais nesse ducto. Outras causas incluem Tuberculose, Micoses e Sarcoidose.
Evidentemente, nas patologias de exsudato, outros mecanismos podem estar envolvidos como exemplo na Síndrome de Meigs (fibroma ovariano + ascite + derrame pleural) – em que o líquido ascítico (produzido pelo tumor ovariano), presente no peritônio, acaba atingindo a cavidade pleural por meio de minúsculas aberturas presentes no diafragma.
Critérios de Light – pontuações e interpretação
Como mencionamos, o objetivo dos Critérios de Light é auxiliar na determinação etiológica do derrame pleural.
O critério diagnóstico de Light é composto por 5 critérios. Veja cada um deles, bem como a pontuação atribuída para cada critério encontrado durante a avaliação de um paciente.
Marque o valor correspondente a cada critério laboratorial:
Parâmetros proteicos:
- Proteína sérica total (em g/L)
- Proteína no fluido pleural (em g/L):
Parâmetros de DHL:
- DHL sérico (em U/L):
- DHL no fluido pleural (em U/L):
- Limite superior da normalidade de DHL sérico (em U/L):
A interpretação se dá da seguinte maneira:
Define-se derrame pleural exsudativo se pelo menos um dos seguintes for verdadeiro:
- Relação Proteína do líquido pleural / Proteína sérica > 0,5
- Relação DHL líquido pleural / DHL sérico > 0,6
- DHL do líquido pleural > 2/3 do limite superior da normalidade de DHL sérico (limite normal 246 U/L)
Atenção! Saiba das limitações e armadilhas
Embora os Critérios de Light sejam altamente sensíveis (98%) para derrames exsudativos, sua especificidade para estes é de apenas 83%. Para cada critério identificado, há uma sensibilidade e uma especificidade diferente:
Relação Proteína do líquido pleural / Proteína sérica > 0,5: sensibilidade 86%, especificidade 84%.
Relação DHL líquido pleural / DHL sérico > 0,6: sensibilidade 90%, especificidade 82%.
DHL do líquido pleural > 2/3 do limite superior da normalidade de DHL sérico: sensibilidade 82%, especificidade 89%.
Ainda, é importante estar atento a casos nos quais geralmente são derrames exsudativos, mas em certos casos podem ser transudativos, como: amiloidose, quilotórax, pericardite constritiva, malignidades, embolia pulmonar, sarcoidose.
Definida a etiologia pelos Critérios de Light, o que fazer?
Deve-se tratar a origem do derrame pleural de acordo com os achados. Usualmente nos derrames transudatos, apenas se trata a etiologia basal. Já nos exsudatos, além do tratamento da etiologia basal, usualmente procedimentos de drenagem pleural se tornam necessárias.
Derrames exsudativos requerem uma investigação adicional que pode incluir estudos citopatológicos, biópsia ou até mesmo uma toracotomia. Por outro lado, os derrames transudativos geralmente se resolvem com o tratamento da condição subjacente.
No nosso app WeMEDS® você encontra mais sobre este e outros critérios, assim como diagnóstico e tratamento de Derrame Pleural e outras doenças das mais diversas especialidades médicas. Disponível na versão web ou para download para iOS ou Android.
—
Referências:
Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med. 1972 Oct;77(4):507-13. doi: 10.7326/0003-4819-77-4-507. PMID: 4642731.
Light RW, Erozan YS, Ball WC Jr. Cells in pleural fluid. Their value in differential diagnosis. Arch Intern Med. 1973 Dec;132(6):854-60. PMID: 4757257.
Ali HA, Lippmann M, Mundathaje U, Khaleeq G. Spontaneous hemothorax: a comprehensive review. Chest. Nov 2008;134(5):1056-65
Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7. doi: 10.1056/NEJMcp010731. PMID: 12075059.
Jany B, Welte T. Pleural Effusion in Adults-Etiology, Diagnosis, and Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2019 May 24;116(21):377-386. doi: 10.3238/arztebl.2019.0377. PMID: 31315808; PMCID: PMC6647819.
