Em abril desse ano, a AGA (American Gastroenterological Association) revisou as evidências sobre manejo de pacientes com sintomas de refluxo extraesofágico na Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE).
A atualização inclui 10 direcionamentos práticos que auxiliam na identificação de melhores abordagens para diagnóstico, avaliação e terapia.
Refluxo extraesofágico na DRGE
Os sintomas de refluxo extraesofágico (REE) compreendem um subgrupo da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) que pode ser difícil de diagnóstico devido a sua natureza heterogênea e sintomas que se sobrepõem a outras condições. Isso resulta na necessidade de considerar todos os sintomas para diagnosticar, manejar e tratar essa condição.
Com o aumento da frequência de casos de DRGE, considera-se a maior necessidade de compreensão dos sintomas de REE, estes que podem representar uma dificuldade aos médicos, uma vez que podem variar e não serem exclusivos de DRGE, além de não serem muitas vezes responsivos aos inibidores de bomba de prótons (IBP).
Os sintomas extraesofágicos podem incluir: tosse, rouquidão laríngea, disfonia, fibrose pulmonar, asma, erosões dentárias/cárie, entre outros. Ainda, muitos pacientes não referem azia ou regurgitação, o que dificulta para os médicos determinar se o refluxo ácido está contribuindo para os sintomas.
Para auxiliar os médicos no diagnóstico e manejo dos sintomas do refluxo extraesofágico, foi elaborada a publicação de boas práticas pela AGA, com 10 aconselhamentos baseados em revisão de literatura e em opiniões de especialistas.
Boas práticas para avaliação de refluxo extraesofágico
- É essencialmente necessário que os gastroenterologistas estejam cientes de possíveis sintomas extraesofágicos na DRGE. Devem sempre questionar os pacientes nas avaliações.
- Considerar a necessidade de uma abordagem multidisciplinar para o refluxo extraesofágico, o que exige muitas vezes a necessidade de outras especialidades e realização de exames como: broncoscopia, exames de imagem na região torácica e laringoscopia.
- Ao passo que não há teste diagnóstico para confirmar a associação (se DRGE é a causa de sintomas extraesofágicos), se faz necessária a interpretação dos sintomas do paciente, a resposta à terapia e as informações obtidas de testes endoscópicos.
- Preferir primeiramente a realização de testes de refluxo aos estudos de melhora com IBP em pacientes sem sintomas típicos da DRGE.
- Lembrar que a resposta terapêutica e os efeitos positivos da terapia com IBP sobre os sintomas extraesofágicos não podem, necessariamente, confirmar o diagnóstico de DRGE. A melhora dos sintomas pode ocorrer por outros mecanismos que não a supressão ácida.
- Na suspeita de sintomas extraesofágicos relacionados à DRGE e com um teste com IBP de 12 semanas e melhora inadequada, o médico deve considerar testes para refluxo gastroesofágico patológico.
- Os testes iniciais para avaliar o refluxo devem ser adaptados a apresentação clínica do paciente. Métodos potenciais para avaliar o refluxo incluem estudos de endoscopia digestiva alta e monitoramento ambulatorial do refluxo da terapia ácida supressora, que podem auxiliar no diagnóstico da DRGE, particularmente quando o refluxo não erosivo está presente.
- Cerca de 50%-60% dos pacientes com sintomas extraesofágicos não terão DRGE. O teste pode ser considerado para aqueles com um diagnóstico objetivo estabelecido de DRGE que não respondem bem a altas doses de supressão ácida. Estudos de custo-efetividade confirmaram o valor de começar com a monitorização ambulatorial do refluxo, que pode incluir um sensor de pH baseado em cateter, impedância de pH ou cápsula de pH sem fio.
- Além da supressão ácida, os sintomas do refluxo extraesofágico também podem ser controlados por outros meios, incluindo modificações no estilo de vida – como evitar comer antes de se deitar, elevação da cabeceira da cama, dormir do lado esquerdo e perda de peso.
- Nos casos em que o paciente tem evidência objetivamente definida de DRGE, os médicos devem empregar a tomada de decisão compartilhada antes de considerar a cirurgia anti-refluxo. Se o paciente não respondeu à terapia com IBP, isso prediz uma falta de resposta à cirurgia anti-refluxo.
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Referência:
CHEN, Joan W. et al. AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Extraesophageal Gastroesophageal Reflux Disease: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2023. https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(23)00143-X/fulltext
