A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma condição caracterizada pela proliferação não maligna de células do estroma e do epitélio prostático, que pode provocar aumento do volume da glândula e obstrução da saída da bexiga. É uma das principais causas de sintomas do trato urinário inferior (STUI) em homens, especialmente com o envelhecimento.
Embora seja frequentemente associada ao aumento da próstata, nem todo paciente com HPB apresenta sintomas, e nem todos os sintomas urinários masculinos decorrem dessa condição. Por isso, a avaliação deve considerar a intensidade das manifestações clínicas, o impacto na qualidade de vida e a possibilidade de diagnósticos diferenciais.
O tratamento é individualizado e pode variar desde medidas comportamentais e acompanhamento clínico até medicamentos e intervenções cirúrgicas.
Quais são os sintomas da hiperplasia prostática benigna?
As manifestações clínicas da HPB estão relacionadas principalmente à obstrução do fluxo urinário e às alterações funcionais da bexiga.
Os sintomas do trato urinário inferior podem ser divididos em dois grupos:
- Sintomas de esvaziamento (obstrutivos):
- Jato urinário fraco ou intermitente;
- Hesitação miccional;
- Necessidade de fazer força para urinar;
- Gotejamento terminal;
- Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.
- Sintomas de armazenamento (irritativos):
- Aumento da frequência urinária;
- Urgência miccional;
- Noctúria;
- Incontinência urinária de urgência.
A intensidade dos sintomas não apresenta relação direta com o volume prostático. Assim, pacientes com próstatas pouco aumentadas podem apresentar manifestações importantes, enquanto outros com aumento expressivo da glândula permanecem assintomáticos.
Como diagnosticar a hiperplasia prostática benigna?
O diagnóstico de HPB é predominantemente clínico, baseado na história do paciente, no exame físico e em exames complementares selecionados conforme a apresentação clínica.
História clínica e avaliação dos sintomas
É importante investigar o início, a duração e a progressão dos sintomas urinários, além de seu impacto na qualidade de vida.
O médico deve considerar também antecedentes de infecção urinária, retenção urinária, doenças neurológicas, diabetes e uso de medicamentos que possam interferir na micção.
Um diário miccional de pelo menos três dias pode ajudar a identificar padrões de frequência urinária, volume das micções e episódios de noctúria.
Escore IPSS (International Prostate Symptom Score)
O IPSS é um instrumento utilizado para quantificar a intensidade dos sintomas urinários e acompanhar a resposta ao tratamento.
O questionário avalia sete sintomas, com pontuação total de 0 a 35, além de uma questão sobre qualidade de vida.
Toque retal
O exame permite avaliar o tamanho aproximado da próstata, sua consistência, simetria e presença de nódulos ou áreas endurecidas.
Na HPB, geralmente há aumento prostático de consistência fibroelástica e superfície regular. Nódulos endurecidos ou assimetrias suspeitas exigem investigação adicional para câncer de próstata.
Urinálise e PSA
A urinálise auxilia na identificação de infecção urinária, hematúria e outras alterações que podem explicar os sintomas.
O PSA pode ser solicitado quando a identificação de câncer de próstata modificaria a conduta clínica ou quando seu resultado contribuir para estimar o volume prostático e o risco de progressão da HPB.
É importante lembrar que o PSA também pode estar elevado na HPB, sem necessariamente indicar malignidade.
Fluxometria urinária e resíduo pós-miccional
A fluxometria mede a velocidade do fluxo urinário, especialmente o fluxo máximo (Qmax). Valores reduzidos podem sugerir obstrução infravesical ou comprometimento da contratilidade do detrusor.
Já o resíduo pós-miccional (RPM) corresponde ao volume de urina que permanece na bexiga após a micção, sendo avaliado geralmente por ultrassonografia.
Esses exames são úteis em pacientes selecionados, especialmente quando há suspeita de obstrução significativa, retenção urinária ou necessidade de planejamento cirúrgico.
Exames de imagem, cistoscopia e estudos urodinâmicos não são obrigatórios na avaliação inicial de todos os pacientes, mas podem ser indicados diante de dúvidas diagnósticas, complicações ou planejamento de procedimentos.
Como tratar a hiperplasia prostática benigna?
A escolha do tratamento da hiperplasia prostática benigna depende da intensidade dos sintomas, do impacto na qualidade de vida, do volume prostático, do risco de progressão e das preferências do paciente.
De maneira geral, as opções incluem acompanhamento clínico, tratamento medicamentoso e intervenções cirúrgicas.
Observação vigilante e medidas comportamentais
Pacientes com sintomas leves ou pouco incômodos podem ser acompanhados sem necessidade imediata de medicamentos.
A observação vigilante inclui reavaliações periódicas e orientações para reduzir os sintomas, como:
- Reduzir a ingestão de líquidos próximo ao horário de dormir;
- Moderar o consumo de cafeína e álcool;
- Evitar grandes volumes de líquidos de uma só vez;
- Rever medicamentos que possam agravar os sintomas urinários;
- Tratar constipação intestinal;
- Adotar micção programada e técnicas de esvaziamento vesical, quando indicadas.
A frequência do acompanhamento deve ser individualizada, considerando a evolução dos sintomas e o risco de complicações.
Tratamento medicamentoso da HPB
O tratamento farmacológico é indicado principalmente para pacientes com sintomas moderados a graves ou com impacto relevante na qualidade de vida.
Alfabloqueadores
Esses medicamentos promovem relaxamento da musculatura lisa do colo vesical e da próstata, reduzindo a resistência ao fluxo urinário.
Apresentam início de ação relativamente rápido e melhoram os sintomas e o fluxo urinário, mas não reduzem significativamente o volume prostático nem previnem, isoladamente, a progressão da doença.
Exemplos: tansulosina, alfuzosina, doxazosina, terazosina e silodosina.
Os principais efeitos adversos incluem:
- Hipotensão postural e tontura, especialmente com doxazosina e terazosina;
- Alterações ejaculatórias, mais frequentes com tansulosina e silodosina;
- Possibilidade de síndrome da íris flácida intraoperatória, especialmente com tansulosina, relevante em pacientes com cirurgia de catarata programada.
Inibidores da 5-alfa-redutase (5-ARI)
Esses medicamentos inibem a conversão da testosterona em di-hidrotestosterona (DHT), hormônio envolvido no crescimento prostático.
São especialmente indicados para pacientes com próstatas aumentadas, geralmente acima de 30–40 mL, ou com outros indicadores de maior risco de progressão.
Exemplos: finasterida e dutasterida.
Seus principais efeitos são:
- Redução do volume prostático;
- Melhora progressiva dos sintomas;
- Redução do risco de retenção urinária aguda;
- Diminuição da probabilidade de necessidade de cirurgia.
O benefício clínico é gradual, podendo levar de seis a 12 meses para atingir seu efeito máximo.
Entre os efeitos adversos estão redução da libido, disfunção erétil, alterações ejaculatórias e, ocasionalmente, ginecomastia.
Atenção ao PSA: os inibidores da 5-alfa-redutase reduzem a concentração sérica do antígeno em aproximadamente 50% após uso continuado. Portanto, é necessário considerar esse efeito na interpretação do exame, geralmente utilizando um fator de correção de aproximadamente dois após seis meses de tratamento.
Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5)
Exemplo: tadalafila 5 mg/dia.
A tadalafila melhora os sintomas urinários associados à HPB, inclusive em pacientes sem disfunção erétil concomitante. É uma opção particularmente interessante quando há associação entre sintomas urinários e disfunção erétil.
Os principais efeitos adversos incluem cefaleia, rubor facial, congestão nasal e mialgia. Seu uso é contraindicado em associação com nitratos, devido ao risco de hipotensão importante.
Antimuscarínicos
Podem ser utilizados em pacientes com predomínio de sintomas de armazenamento, como urgência, frequência urinária e noctúria. Atuam reduzindo a atividade contrátil do músculo detrusor e podem ser associados a alfabloqueadores em pacientes selecionados.
Entretanto, exigem cautela em indivíduos com resíduo pós-miccional elevado, devido ao risco de retenção urinária. Em idosos, também devem ser considerados os efeitos anticolinérgicos, especialmente o impacto cognitivo.
Exemplos: oxibutinina, solifenacina e tolterodina.
Terapia combinada
A associação de um alfabloqueador com um inibidor da 5-alfa-redutase pode ser indicada em pacientes com sintomas moderados a graves, próstata aumentada e maior risco de progressão.
A combinação proporciona melhora sintomática e reduz o risco de retenção urinária e necessidade de intervenção cirúrgica, sendo mais eficaz a longo prazo do que a monoterapia em pacientes adequadamente selecionados.
Tratamento cirúrgico da HPB
O tratamento cirúrgico da hiperplasia prostática benigna é considerado quando há falha ou intolerância ao tratamento medicamentoso, sintomas persistentes com impacto importante na qualidade de vida ou complicações relacionadas à obstrução.
Entre as principais indicações estão:
- Retenção urinária recorrente ou refratária;
- Infecções urinárias recorrentes associadas à obstrução;
- Hematúria macroscópica recorrente atribuída à HPB;
- Cálculos vesicais;
- Divertículos vesicais associados à obstrução;
- Dilatação do trato urinário superior ou comprometimento da função renal secundários à obstrução.
Ressecção transuretral da próstata (RTU de próstata)
A RTU de próstata permanece uma das principais técnicas cirúrgicas para HPB, especialmente em próstatas com volume entre 30 e 80 mL.
O procedimento consiste na remoção endoscópica de fragmentos do tecido prostático que obstruem a uretra, proporcionando melhora importante do fluxo urinário e dos sintomas.
Entre as possíveis complicações estão sangramento, infecção urinária, estenose uretral, contratura do colo vesical, ejaculação retrógrada e, menos frequentemente, disfunção erétil.
A síndrome de RTU, relacionada principalmente à absorção de líquidos de irrigação, é uma complicação clássica da técnica monopolar, atualmente menos frequente com a utilização de sistemas bipolares.
Incisão transuretral da próstata (TUIP)
É uma alternativa para pacientes com próstatas pequenas, geralmente abaixo de 30 mL, especialmente quando não há lobo mediano obstrutivo.
O procedimento consiste na realização de incisões no colo vesical e na próstata, sem remoção significativa de tecido.
Apresenta menor risco de ejaculação retrógrada em comparação à RTU, mas pode ter maior necessidade de retratamento.
Enucleação prostática a laser (HoLEP)
A enucleação prostática com laser de hólmio (HoLEP) remove o tecido prostático obstrutivo por meio de dissecção endoscópica da zona de transição.
Pode ser utilizada em próstatas de diferentes volumes, inclusive muito aumentadas, apresentando elevada eficácia e resultados duradouros.
É uma alternativa importante à RTU e à prostatectomia simples, embora dependa de equipamentos específicos e experiência do cirurgião.
Prostatectomia simples
Indicada principalmente para próstatas muito volumosas, geralmente acima de 80–100 mL, quando outras técnicas não estão disponíveis ou são menos adequadas.
Pode ser realizada por via aberta, laparoscópica ou robótica, com remoção do adenoma prostático e preservação da cápsula.
Técnicas minimamente invasivas
Outras alternativas incluem:
- UroLift: implantes que afastam os lobos prostáticos e ampliam o canal uretral;
- Rezum: utiliza vapor de água para provocar ablação térmica do tecido prostático;
- Embolização das artérias prostáticas: reduz o fluxo sanguíneo para a próstata, promovendo redução gradual do volume glandular.
Essas técnicas podem oferecer recuperação mais rápida e menor impacto sobre a função sexual, especialmente a ejaculação, em pacientes selecionados. Entretanto, a eficácia, a durabilidade e as taxas de retratamento variam conforme a modalidade.
A escolha do procedimento deve considerar o volume prostático, a anatomia da glândula, as comorbidades, o uso de anticoagulantes, a disponibilidade de recursos e as preferências do paciente, especialmente quanto à preservação da função sexual.
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Referências:
Franco JVA, et al. Minimally invasive treatments for lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia: a network meta‐analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 7. Art. No.: CD013656. DOI: 10.1002/14651858.CD013656.pub2.
Goueli, R., et al (2026). Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: AUA Guideline (2026) Part I: Presentation and Evaluation. The Journal of urology, 216(2), 143–151. https://doi.org/10.1097/JU.0000000000005097
Elterman, D., et al (2022). UPDATE – Canadian Urological Association guideline: Male lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia. Canadian Urological Association journal = Journal de l’Association des urologues du Canada, 16(8), 245–256. https://doi.org/10.5489/cuaj.7906
