A Síndrome Extrapiramidal é um conjunto de sinais e sintomas decorrentes de disfunção dos sistemas motores extrapiramidais, especialmente das vias dopaminérgicas nigroestriatais. Os achados são frequentemente observado como efeitos adversos de medicamentos (como antipsicóticos) e doenças neurológicas.
O que é a Síndrome Extrapiramidal?
O sistema extrapiramidal é uma rede de estruturas cerebrais responsáveis pelo controle dos movimentos automáticos e involuntários, como o tônus muscular, a postura e a coordenação motora fina. A síndrome extrapiramidal é um conjunto de sinais e sintomas decorrentes de disfunção nesse sistema.
A primeira descrição dos sintomas extrapiramidais ocorreu em 1952, após se reconhecer que a clorpromazina produzia efeitos semelhantes aos da doença de Parkinson.
Atualmente, especialistas em transtornos do movimento argumentam que o termo “extrapiramidal” está ultrapassado, defendendo que é mais útil uma descrição detalhada dos fenômenos motores clínicos observados. Dessa forma, diferenciar se há um transtorno motor primário ou se os achados são induzidos por medicamentos.
Qual o papel da dopamina nos sintomas extrapiramidais?
Vamos revisar um pouco sobre o sistema extrapiramidal.
O sistema extrapiramidal é essencial para a manutenção da postura e para a regulação das funções motoras involuntárias. Esses mecanismos de regulação envolvem centros de processamento em diversas regiões do encéfalo, como partes do córtex cerebral, o cerebelo, o tálamo e os gânglios da base:
Tálamo: integra o sistema extrapiramidal com o córtex motor.
Cerebelo: Monitora, refina, e faz ajuste fino dos movimentos.
Gânglios da base: formado por núcleo lentiforme (putâmen + globo pálido), núcleo caudado, substância negra e núcleo subtalâmico. Responsáveis pelo controle da intensidade de movimentos e execução/controle de padrões motores. Apresentam duas principais vias neuronais: a via direta (ativação do movimento) e a via indireta (inibição do movimento).
A substância negra é uma região com vários núcleos neuronais que produzem melanina (daí ser escura) e dopamina. Essa região se comunica com os núcleos da base (mais precisamente o núcleo estriado) através de axônios, em uma via chamada “nigroestriatal”.
Através do neurotransmissor dopamina, a substância negra tem um efeito inibitório sobre o núcleo estriado, que por sua vez, inibe o córtex pré-motor frontal (através do neurotransmissor acetilcolina). O córtex pré-motor em última análise é o responsável pelo controle da atividade motora.
Ou seja: na presença de dopamina, o núcleo estriado é inibido, “deixando de inibir” o córtex pré-motor frontal, e permitindo o movimento. Na ausência de dopamina, o contrário ocorre → o núcleo estriado não é corretamente inibido, e acaba inibindo excessivamente o córtex pré-motor, levando os sintomas motores.
O que causa a síndrome extrapiramidal?
A etiologia da síndrome extrapiramidal é multifatorial, e pode ser dividida em causas primárias e secundárias.
Causas primárias:
– Sinucleinopatias, como a Doença de Parkinson (principal causa) e a atrofia de múltiplos sistemas.
– Tautopatias – como paralisia supranuclear progressiva e Doença de Alzheimer
– Doenças por expansão de poliglutaminas – como a Doença de Huntington.
– Doença de Wilson.
– Outras neurodegenerações hereditárias.
Causas secundárias:
– Principal causa: antipsicóticos atípicos.
Quase todos os antipsicóticos podem causar sintomas extrapiramidais de forma dependente da dose. No entanto, é mais comum com os de primeira geração (típicos).
Ainda que os antipsicóticos sejam os mais comuns, diversos medicamentos podem causar reações extrapiramidais:
– Antieméticos.
– Bloqueadores dos receptores de dopamina.
– Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS).
– Inibidores da monoamina oxidase (iMAO).
– Estabilizadores do humor ou anticonvulsivantes.
– Opioides.
– Outros medicamentos, como Tetrabenazina, Metilfenidato, Rivastigmina, Gabapentina.
– Intoxicação por Organofosforados.
Quais são os sintomas extrapiramidais?
Os sintomas extrapiramidais apresentam um amplo espectro de manifestações no exame físico, sendo os principais:
Distonia: contrações musculares involuntárias, resultando em posturas anormais ou movimentos repetitivos. Em caso de reação a fármacos, ocorre em 48 da exposição ao fármaco em 50% dos pacientes; em até 5 dias em 90% dos casos.
Acatisia: sensação subjetiva de inquietação interna e uma necessidade irresistível de se mover. Em caso de reação a fármacos, ocorre em até 4 semanas da exposição. Pode ser confundida com ansiedade, síndrome das pernas inquietas ou agitação.
Parkinsonismo: tremores, rigidez, instabilidade postural e lentidão dos movimentos, afetando o tronco e os membros.
Discinesia: movimentos involuntários do tipo coreoatetose, afetando principalmente os músculos orofaciais e da língua, e menos frequentemente o tronco e os membros.
Bradicinesia: lentidão na execução dos movimentos voluntários, especialmente ao início da ação ou quando o movimento está prestes a ser finalizado.
Hipocinesia: redução dos movimentos.
Outros achados possíveis: distúrbios do sono, alterações olfatórias, dificuldade de concentração, alteração da voz, dificuldade de deglutição, redução dos movimentos involuntários associados (p.ex. do balanço dos braços durante a marcha ou dos movimentos expressivos da face – amimia).
O prognóstico da síndrome extrapiramidal é altamente variável
O prognóstico da síndrome extrapiramidal é altamente variável e depende da etiologia, da duração e da gravidade dos sintomas, bem como da rapidez com que a causa subjacente é identificada.
Os sintomas extrapiramidais causados por medicamentos frequentemente resolvem-se espontaneamente ou com a descontinuação do medicamento causador. Nos casos em que os sintomas persistem, intervenções farmacológicas podem proporcionar alívio significativo.
As reações distônicas agudas são tipicamente transitórias, mas, na distonia tardia, o manejo é desafiador e a reversibilidade é limitada. A discinesia tardia pode ser irreversível, com uma taxa de persistência cumulativa de até 82%, segundo estudos.
A Síndrome neuroléptica maligna é uma complicação rara, porém grave e potencialmente fatal. A mortalidade pode chegar a 20% se não tratada prontamente.
A presença de sintomas extrapiramidais, mesmo leves, está associada a piora significativa da qualidade de vida, limitação funcional e estigmatização social, especialmente em pacientes com doenças crônicas como esquizofrenia ou cirrose hepática.
Em pacientes com cirrose, sinais extrapiramidais predizem maior risco de encefalopatia hepática manifesta e pior evolução clínica. Em situações específicas, como síndrome extrapiramidal associada à doença renal crônica e diálise, pode haver mortalidade aguda e sequelas neurológicas residuais, com sobrevida mediana limitada após o evento agudo.
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O tratamento da síndrome extrapiramidal deve ser individualizado conforme o tipo e gravidade dos sintomas. O acompanhamento e monitorização de pacientes com sintomas extrapiramidais, especialmente em contextos de doenças neurodegenerativas, devem ser individualizados e baseados em avaliações clínicas regulares, com foco na evolução dos sintomas motores, efeitos adversos das terapias e impacto funcional.
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Referências:
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