Revise aqui de forma objetiva o tratamento para Linfoma de Hodgkin, uma neoplasia hematológica altamente curável com abordagem adequada.
Nesse conteúdo estão descritas as principais estratégias terapêuticas conforme o estadiamento da doença, incluindo os esquemas quimioterápicos de primeira linha, o papel da radioterapia, além das condutas em casos de doença refratária e recidiva.
Perfil Clínico-Epidemiológico do Linfoma de Hodgkin
O Linfoma de Hodgkin acomete aproximadamente 3 a cada 100.000 pessoas por ano, correspondendo a cerca de 0,5% de todos os casos de câncer diagnosticados anualmente.
Representando cerca de 10% dos linfomas, trata-se de uma neoplasia hematológica caracterizada pela transformação maligna de um linfócito B, que passa a se proliferar de forma descontrolada e pode se disseminar pelo organismo.
A doença apresenta dois picos de incidência: entre 20 e 30 anos, com predomínio em mulheres, e entre 50 e 60 anos, com predomínio em homens. De forma geral, há uma leve predominância no sexo masculino (razão de 1,3:1) e maior ocorrência entre indivíduos brancos.
O termo “linfoma de Hodgkin” ou “doença de Hodgkin” foi atribuído em homenagem ao médico patologista inglês Dr. Thomas Hodgkin, que, em 1832, descreveu a condição ao analisar o padrão da doença em sete autópsias de pacientes com aumento de cadeias linfonodais.
A chance de cura do Linfoma de Hodgkin é alta com tratamento adequado
A pedra angular do tratamento do Linfoma de Hodgkin é o uso de quimioterapia e radioterapia, uma vez que a célula tumoral apresenta alta sensibilidade para essa abordagem. A chance de cura é bastante alta com um tratamento adequado.
Dividimos o tratamento a depender do estadiamento da doença.
Tratamento para Linfoma de Hodgkin: Estágios 1 e 2 – Doença precoce.
O primeiro passo para pacientes com Estágios I e II é avaliar se o “prognóstico é desfavorável”, isso é, se há presença de qualquer um dos seguintes itens:
- Idade acima de 60 anos;
- Presença de sintomas B;
- Acima de 3 cadeias linfonodais acometidas;
- Tipo “Celularidade Mista”;
- VHS acima de 50 mm/h ou acima de 30 mm/h se tiver sintomas B;
- Doença de Bulky: massa linfonodal > 6 cm no maior diâmetro transverso do tórax, ou diâmetro da massa mediastinal/diâmetro máximo da cavidade intratorácica, medido em nível de cúpula diafragmática > 33%.
Pacientes que se enquadram no “Prognóstico desfavorável” devem ser tratados como 4-6 ciclos de quimioterapia (“ABVD”), seguido de radioterapia.
Já os demais pacientes, que constituem a maioria, são tratados com 2 ciclos de Quimioterapia (“ABVD”), seguido de radioterapia.
Ciclo ABVD:
A = Adriamicina (Doxorrubicina) 25 mg/m² via endovenosa nos dias 1 e 15.
B = Bleomicina 10 UI/m² via endovenosa nos dias 1 e 15.
V = Vimblastina 6 mg/m² via endovenosa nos dias 1 e 15.
D = Dacarbazina 350-375 mg/m² via endovenosa nos dias 1 e 15.
Radioterapia: de “Campo Envolvido” com 30Gy – isso é, realizar radioterapia somente na região envolvida da doença.
Existem outros esquemas quimioterápicos, principalmente o “BEACOPP” e “STANFORD V”. São relativamente mais eficazes que o “ABVD”, porém são mais tóxicos e não apresentam aumento de sobrevida em relação ao “ABVD” – por isso, esse constitui a primeira escolha.
Tratamento para Linfoma de Hodgkin: Estágios 3 e 4 – Doença Avançada.
A terapia padrão é a quimioterapia, no esquema “ABDV”, realizando-se de 6 – 8 ciclos, tipicamente com ao menos 2 ciclos após a remissão. Cada ciclo é feito da seguinte maneira:
A = Adriamicina (Doxorrubicina) 25 mg/m² via endovenosa nos dias 1 e 15.
B = Bleomicina 10 UI/m² via endovenosa nos dias 1 e 15.
V = Vimblastina 6 mg/m² via endovenosa nos dias 1 e 15.
D = Dacarbazina 350-375 mg/m² via endovenosa nos dias 1 e 15.
A radioterapia fica restrita às situações em que exista massa residual ou presença de grande massa linfonodal.
Tratamento de Resistência
Durante o tratamento, a realização de PET-CT é realizada para avaliar a remissão completa da doença. Caso não haja remissão adequada, procede-se à “Quimioterapia de Resgate” (que tem efetividade acima de 40%), tipicamente o “Esquema DHAP” em 2-4 ciclos:
D = Dexametasona – 40 mg via oral ou endovenosa nos dias 1-4 a cada 3-4 semanas.
HA = High dose de Ara-C (Citarabina) – 2.000 mg/m² em infusão endovenosa de 3 horas a cada 12 horas por 2 doses no dia 2, após término de infusão de cisplatina.
P = Platina (Cisplatina) – 100 mg/m² via infusão contínua de 24 horas no dia 1.
Após esse esquema, procede-se ao transplante autólogo da medula óssea (células tronco do próprio paciente). Para os pacientes que não podem se submeter ao transplante, procede-se a uma quimioterapia paliativa.
Tratamento de Recidivas
O tratamento da recidiva, vai depender do momento que a situação ocorre.
Dentro de 1 ano do tratamento: realiza-se a “Quimioterapia de Resgate”, tipicamente o “Esquema DHAP” em 2-4 ciclos. Após esse esquema, procede-se ao transplante autólogo da medula óssea.
Após 1 ano do tratamento: tenta-se inicialmente repetir o esquema quimio/radioterápico realizado. Caso não haja resposta, opta-se pelo transplante autólogo da medula óssea.
Em ambos os casos, recidivas após o transplante, pode-se tentar o uso de Brentuximabe vedotina (ADCETRIS®). A dose recomendada é de 1,8 mg/kg administrada como uma perfusão intravenosa ao longo de 30 minutos a cada 3 semanas.
Para os pacientes que não podem se submeter ao transplante, procede-se a uma quimioterapia paliativa – tipicamente, gembicina 1250 m² via endovenosa 3 vezes por mês.
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Durante o tratamento para Linfoma de Hodgkin, a realização de PET-CT (alternativamente cintilografia com Gálio 67) é realizada para avaliar a remissão completa da doença.
Os pacientes, após o tratamento com resolução completa, devem ser reavaliados de forma trimestral nos primeiros três anos, semestralmente no quarto e quinto ano, e anualmente a partir de então.
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Referências:
NCCN clinical practice guidelines in oncology: Hodgkin lymphoma – National Comprehensive Cancer Network.
Guidelines for the investigation and management of nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma – British Committee for Standards in Haematology.
Haematological cancers: improving outcomes – National Institute for Health and Care Excellence.
Manual de Condutas – Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica.
