Uma nova metanálise evidenciou que o uso da combinação de inibidores da recaptação de monoaminas (serotonina, norepinefrina ou dopamina) em combinação com antagonistas de receptores α2 pré-sinápticos supera a monoterapia em pacientes com quadros de depressão.
Depressão
O transtorno depressivo maior é uma condição de alta prevalência mundial, acometendo aproximadamente 5-10% da população. Em adultos, é cerca de duas vezes mais frequente em mulheres, com idade média de 35 anos.
A depressão é caracterizada por alterações de humor nas quais o paciente apresenta recorrente tristeza e lentificação do pensamento, podendo manifestar ideações suicidas e alterações físicas (como dores). Em associação, o paciente acometido pode apresentar ansiedade, angústia e redução das atividades psíquicas globais.
A etiologia ainda é desconhecida, mas fatores genéticos, biológicos e psicossociais parecem estar envolvidos. Quanto a fisiopatologia, embora não seja totalmente elucidada, diversas hipóteses já foram avaliadas, como anormalidades no eixo hipotalâmico-hipofisário, desregulação de neurorreceptores e citocinas inflamatórias, alteração de neuroanatomia e hipótese de monoaminas.
A base do tratamento inclui psicoterapia associada ao uso de antidepressivos. Ainda, todos os pacientes com depressão devem ser estimulados à prática de atividade física e hábito dietético saudável para a melhora do quadro depressivo.
Como opções terapêuticas, podemos destacar os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), serotonina e norepinefrina (IRSN) e antidepressivos tricíclicos. Ainda, em casos refratários, tetracíclicos (como a trazodona – Donaren®) ou inibidores da monoamina oxidase (como a selegilina – Jumexil®) podem ser eficazes.
A combinação de antidepressivos é frequentemente realizada no tratamento da depressão aguda, mas os estudos têm apresentado resultados conflitantes. Em fevereiro desse ano, uma metanálise publicada na JAMA Psychiatry evidenciou uma resposta mais eficaz no tratamento do transtorno depressivo maior quando em terapia combinada em comparação à monoterapia.
Opção terapêutica: inibidores da recaptação de monoaminas
Os inibidores de recaptação de serotonina (ISRS) bloqueiam o transporte desse neurotransmissor de volta para a célula pré-sináptica. Dessa forma, há uma concentração e aumento da atividade serotoninérgica no sistema nervoso central (SNC).
Em geral, os ISRS não interferem na captação de norepinefrina e dopamina. Esse papel fica para os inibidores específicos de serotonina e norepinefrina (venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina) ou serotonina e dopamina (bupropiona).
Os inibidores de recaptação de monoaminas (ISRS/IRSN/IRSD) são amplamente utilizados em transtorno de depressão maior e ansiedade, transtorno de pânico, transtorno obsessivo compulsivo e alguns outros distúrbios psiquiátricos, visto que o desequilíbrio bioquímico das monoaminas está envolvido em diversas condições do SNC.
Opção terapêutica: inibidores de receptores α2 pré-sinápticos
Os medicamentos chamados tetracíclicos são inibidores da recaptação de monoaminas em geral – da serotonina, dopamina e noradrenalina. Dessa forma, atuam inibindo os receptores α2 pré-sinápticos no SNC, aumentando a transmissão noradrenérgica e modulam a função central da serotonina por interação com os receptores 5HT.
Em geral, é utilizado em casos refratários, ou em pacientes que perderam a libido em uso de outros antidepressivos. O estudo em questão, publicado na JAMA Psychiatry, avaliou três medicamentos dessa classe: trazodona, mianserina e mirtazapina.
Metanálise avalia monoterapia versus terapia combinada
O objetivo dos pesquisadores foi avaliar a eficácia e a tolerabilidade da terapia combinada em pacientes com quadro depressivo.
Foram incluídos mais de 6mil pacientes participantes de ensaios clínicos randomizados em uma metanálise, comparando combinações de antidepressivos com a monoterapia em pacientes adultos com depressão aguda.
Os desfechos avaliados foram resposta, remissão, mudança da linha de base nos escores que classificam a doença, número de pacientes que abandonam o tratamento e número de desistências devido a eventos adversos.
Como primeiro resultado, os pesquisadores observaram que o tratamento combinado foi associado a melhores desfechos em relação à monoterapia em 82% dos estudos. Quando a análise foi refinada para os estudos com baixo risco de viés, os achados se mantiveram robustos.
Dentre as combinações disponíveis, a que foi superior em relação à monoterapia inclui um inibidor de recaptação de monoaminas com um antagonista de receptor α2 pré-sináptico. A exceção foi observada quando a combinação incluiu bupropiona, que não foi superior quando comparada à monoterapia. Ainda, não houve diferença quanto ao número de pacientes que abandonaram o tratamento por qualquer razão.
Os pesquisadores sugerem que a combinação entre os medicamentos possa amenizar os sintomas de inquietação e agitação que incomoda muitos pacientes em uso de inibidores de recaptação de monoaminas. Além disso, o aumento da neurotransmissão monoaminérgica dos antagonistas α2 pode ser benéfica.
É importante destacar que depressão bipolar ou terapia de manutenção não foram avaliadas nesse estudo. Além disso, não foram excluídos pacientes com comorbidades associadas ou diagnósticos concomitantes de outros transtornos psiquiátricos.
Orientações finais
Os achados desse trabalho encorajam os médicos quanto a associação dos medicamentos, especialmente em casos de pacientes não responsivos. Combinações usando um antagonista de receptores α2 pré-sinápticos podem ser preferíveis, podendo ser aplicadas como tratamento de primeira linha em casos graves de depressão ou refratários.
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Referências:
Henssler J, Alexander D, Schwarzer G, Bschor T, Baethge C. Combining Antidepressants vs Antidepressant Monotherapy for Treatment of Patients With Acute Depression: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. Published online February 16, 2022. doi:10.1001/jamapsychiatry.2021.4313
Terapia antidepressiva combinada supera monoterapia em metanálise – Medscape – 14 de março de 2022.
