Transferir embriões frescos ou congelados? Um grupo de pesquisadores da China avaliou 838 mulheres com baixo prognóstico para fertilização in vitro (FIV) para testar a hipótese de que a transferência de embriões frescos, em contraste com a transferência de embriões congelados, aumentaria a taxa de nascidos vivos.
Como é definido o baixo prognóstico para FIV?
Mulheres com baixo prognóstico para tratamento de FIV bem-sucedido são definidas como: menos ovócitos recuperados (≤9), baixa reserva ovariana (contagem de folículos antrais < 5 ou nível sérico de hormônio anti-Mülleriano <8,6 pmol/L).
A prevalência de baixo prognóstico para FIV é de quase 40% em mulheres submetidas à fertilização in vitro, sendo que mulheres com baixo prognóstico apresentam uma menor taxa cumulativa de nascidos vivos (em média 50% menor do que mulheres com prognóstico normal).
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A Criopreservação de embriões é frequentemente realizada em clínicas de fertilização in vitro
A criopreservação de embriões foi desenvolvida para preservar embriões excedentes após a transferência inicial de embriões frescos. Durante a última década, no entanto, uma nova estratégia está sendo adotada: todos os embriões são congelados, para que a transferência desses embriões seja realizada de maneira planejada.
A técnica de congelamento total dos embriões ocorre pelo seguinte motivo: em ciclos frescos, o excesso de hormônios esteroides presente na corrente sanguínea da mulher em decorrência da superestimulação ovariana prejudica a receptividade endometrial. Dessa maneira, o ambiente uterino torna-se desfavorável para a implantação do embrião.
Assim, a estratégia de congelar todos os embriões é comumente usada em mulheres com baixo prognóstico para FIV para acumular oócitos ou embriões, e frequentemente em combinação com testes genéticos de pré-implantação para aneuploidia.
A criopreservação de embriões é geralmente segura; entretanto, possíveis lesões potenciais aos embriões durante o congelamento e descongelamento são possíveis.
É melhor transferir embrião fresco ou congelado?
Voltamos ao estudo que citamos no início do artigo.
O trabalho foi conduzido em nove locais de estudo na China, com participação de 838 mulheres. Essas mulheres passaram pelo primeiro ou segundo ciclo FIV com ou sem injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).
As participantes foram randomizadas em uma proporção de 1:1 no dia da recuperação de oócitos: metade das mulheres foi para o grupo de transferência de embriões congelados, e a outra metade foi para o grupo de transferência de embriões frescos. Após a randomização, tanto as mulheres quanto seus médicos foram informados sobre a atribuição.
Até dois embriões frescos ou congelados de boa qualidade foram transferidos. Os resultados analisados foram:
– Taxa de nascidos vivos (parto de neonatos com batimento cardíaco e respiração em ≥28 semanas de gestação);
– Gravidez clínica, gravidez única ou gemelar, perda de gravidez, gravidez ectópica, peso ao nascer, complicações maternas e neonatais e taxa cumulativa de nascidos vivos após transferências de embriões dentro de um ano após randomização.
O grupo de transferência de embriões congelados apresentou:
– Menor taxa de nascidos vivos (32% vs. 40% do grupo de embriões frescos);
– Menor taxa de gravidez clínica (39% vs. 47%);
– Menor taxa cumulativa de nascidos vivos (44% vs. 51%).
Uma possível explicação para esses resultados é que, em contraste com o endométrio desfavorável em ciclos frescos em mulheres com bom prognóstico, mulheres com baixo prognóstico para FIV produzem menor nível de esteroides ovarianos e podem ter um endométrio mais fisiológico e receptivo.
Sob essa circunstância, a mulher apresenta um ambiente uterino mais receptivo e os prejuízos da criopreservação são mais significativos: a lesão do embrião por congelamento e descongelamento pode resultar em uma menor taxa de nascidos vivos em ciclos congelados em comparação com ciclos frescos.
Esta hipótese foi apoiada pelas descobertas de uma taxa maior de nascidos vivos após transferência de embriões frescos versus congelados em receptoras de ovócitos doados – ou seja, essas mulheres não foram submetidas à estimulação ovariana.
Embora a criopreservação de embriões seja geralmente segura, as evidências sugerem que a vitrificação e o descongelamento podem causar desregulação epigenética, perda de células de embriões e alterações moleculares que afetam o metabolismo ou a viabilidade. Por outro lado, os fatores que preveem lesão por criopreservação ainda não estão claros.
Transferir embriões frescos ou congelados: temos uma conclusão?
Primeiro, precisamos falar das limitações do trabalho.
Não houve padronização do protocolo de estimulação, número ou estágio de embriões para transferência ou regime para preparação endometrial no grupo de embriões congelados.
Além disso, a transferência de blastocisto único foi mais comumente realizada no grupo de transferência de embriões congelados e mais embriões em estágio de clivagem dupla foram transferidos no grupo de embriões frescos, o que levou a uma menor taxa de gravidez múltipla no grupo de embriões congelados.
A diferença no número e estágio dos embriões transferidos também pode contribuir parcialmente para a diferença entre os grupos na taxa de nascidos vivos. Ensaios futuros com uma intervenção padronizada, se aceitável para os pacientes, são necessários para confirmar as descobertas.
Pesquisas futuras devem explorar características clínicas e biomarcadores no soro ou no endométrio que poderiam precisamente prever a escolha ideal da estratégia de transferência para mulheres usando FIV.
A transferência de embriões frescos pode ser uma escolha melhor para mulheres com baixo prognóstico para FIV, pois têm o útero mais receptivo devido a menor quantidade de hormônios produzidas, o que tornaria a criopreservação dispensável.
Entretanto, as estratégias de tratamento que previnem transferências de embriões frescos, como acumular embriões com ciclos consecutivos ou realizar testes genéticos de rotina pré-implantação para aneuploidia, justificam mais estudos em mulheres com baixo prognóstico para FIV.
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Referências:
WEI, D. et al. Frozen versus fresh embryo transfer in women with low prognosis for in vitro fertilisation treatment: pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. BMJ 2025;388:e081474 | doi: 10.1136/bmj-2024-081474.
