A Osteomielite é um processo no qual há infecção e inflamação do osso, usualmente por bactérias ou fungos. Como consequência, há destruição local de tecido, podendo comprometer a medula, parte cortical, parte esponjosa e periósteo.
O objetivo do tratamento da osteomielite é buscar uma esterilização óssea e manutenção da funcionalidade do sistema musculoesquelético. A osteomielite tem cura, mas é uma condição difícil de ser tratada, e vários fatores podem impactar no tratamento, como: baixa vascularização óssea, formação de biofilmes bacterianos e comorbidades associadas.
A Osteomielite é uma condição relativamente rara
A osteomielite é uma infecção no osso, geralmente causada por bactérias, que pode ser aguda ou crônica. Ela provoca dor, inflamação, febre e, se não tratada, pode levar a complicações graves, como destruição óssea.
O termo deriva do grego osteos (osso) + myelós (medula). Foi descrita pela primeira vez por Hipócrates, que recomendou para fraturas expostas o desbridamento e isolamento com materiais estéreis, sugerindo a existência da possibilidade do tecido ósseo ser infectado.
De maneira geral, a osteomielite é uma condição relativamente rara, mas sua incidência pode variar significativamente dependendo de fatores como a idade, a presença de condições subjacentes e a região geográfica. A incidência anual em países desenvolvidos é de cerca de 8 casos a cada 100.000 pessoas.
O que causa a Osteomielite?
Como citamos, a osteomielite é causada por infecção e inflamação do osso, usualmente por bactérias. O agente mais envolvido na osteomielite é a bactéria Staphylococcus aureus (90% dos casos), seguido de Staphylococcus “coagulase-negativo” (como o S. epidermidis), Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumoniae.
Outros patógenos envolvidos na osteomielite incluem: Enterococcus spp, Pseudomonas spp, E.coli, e mais raramente micobactérias e fungos.
Como identificar um paciente com Osteomielite?
O diagnóstico da osteomielite é feito pela tríade: avaliação clínica + exames de imagem + exames microbiológicos.
Avaliação clínica
O quadro clínico da osteomielite pode ser bastante heterogêneo, pois depende de vários fatores como: idade, comorbidades, imunologia, mecanismo de infecção etc.
De forma geral, o paciente apresenta dor localizada intensa no local acometido – tipicamente “dor de um só dedo” (finger point pain), em que se fazendo pressão digital o paciente sente bastante sensibilidade. Além disso, há sinais flogísticos, como calor, rubor e edema, e outros achados, como febre alta, prostração e adinamia.
Evidentemente, esses sintomas serão da “Osteomielite Aguda“. A “Osteomielite Crônica” decorre de um tratamento inadequado da aguda; nela, o quadro é arrastado por vários anos, sendo o paciente oligossintomático.
Exames de imagem
Inicialmente pode-se solicitar um Raio-X simples, que demonstrará alterações compatíveis após somente cerca de 10 dias – sequestros ósseos, espessamento no periósteo (periostite), lesões líticas – cavidades transparentes etc.
No entanto, é a tomografia computadorizada e principalmente a ressonância magnética (exame de escolha – maior acurácia) que vão auxiliar realmente no diagnóstico.
Exames microbiológicos
As amostras para análise (histopatológica + microbiológica + cultura) podem vir de alguns métodos, como: desbridamento cirúrgico (que é o padrão ouro), punção percutânea guiada por imagem ou cultura de secreção da fístula osteo-cutânea (validade apenas se crescimento de germes multirresistentes).
As hemoculturas são positivas em 25% dos casos, e devem ser solicitadas quando possível – principalmente quando se suspeita de etiologia hematogênica.
Uma dica importante é avaliar o PCR e VHS. Esses marcadores inflamatórios costumam estar muito elevados na osteomielite. Sendo assim, apresentam alto valor preditivo negativo para a condição: ou seja, se os valores estiverem baixos, praticamente descartam a condição.
A Osteomielite tem cura, mas o tratamento é complexo
A osteomielite é uma infecção difícil de ser tratada, e diversos fatores explicam:
- Formação de biofilme pelas bactérias, que impede a ação adequada de antibióticos.
- Formação de estados de latência de bactérias nos osteoblastos que impedem a atuação adequada de drogas antimicrobianas.
- Ciclo vicioso do processo fisiopatológico.
- Baixa vascularização óssea – dificultando a chegada de antibióticos ao local da infecção.
- Presença de comorbidades – como diabetes ou imunocomprometimento, que dificultam a recuperação e aumentam o risco de complicações.
O manejo da osteomielite costuma exigir terapia prolongada, envolvendo antibióticos específicos e, muitas vezes, intervenções cirúrgicas. O objetivo do tratamento é buscar uma esterilização óssea e manutenção da funcionalidade do sistema musculoesquelético.
A utilização de estratégias adjuvantes como o uso de oxigenoterapia hiperbárica, muito utilizada no passado, não são corroboradas por estudos (sendo, portanto, muito controversa a sua indicação).
Antibioticoterapia
Todos os pacientes com osteomielite devem ser internados para iniciar o tratamento com antibioticoterapia endovenosa. O adequado suporte deve incluir controle hidroeletrolítico, suporte nutricional e controle da dor, além do uso de órteses para imobilizar os membros- visando também o controle álgico.
Após o correto diagnóstico e coleta das amostras de materiais para cultura, deve-se iniciar a antibioticoterapia de forma empírica, levando em consideração a idade do paciente e os prováveis microrganismos envolvidos:
- Para a maioria dos casos, sugere-se iniciar com oxacilina.
- Em caso de alto risco de MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina), preferir iniciar com vancomicina endovenosa.
- Em pacientes com história de trauma, o objetivo é cobrir contra Pseudomonas de forma concomitante. Para isso, associa-se vancomicina e ceftazidima.
- Em pacientes com anemia falciforme, há maior risco de infecção por Salmonella. Dessa forma, associa-se oxacilina e ceftriaxona.
Evidentemente após a identificação da bactéria, esse tratamento deve ser redirecionado. Deve-se manter a antibioticoterapia por pelo menos 6-8 semanas.
Quando operar?
Associada a antibioticoterapia, frequentemente deve estar presente uma abordagem cirúrgica, visando a limpeza óssea, retirando restos biológicos que perpetuam a infecção.
De forma geral, sugere-se a cirurgia para osteomielite nos seguintes casos:
- Osteomielite crônica.
- Pós-operatório de trauma com osteomielite.
- Presença de necroses e abscessos.
- Artrite séptica.
- Falha no tratamento clínico.
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Referências:
Lalani, T. – Overview of osteomyelitis in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
Bury, D. C., Rogers, T. S., & Dickman, M. M. (2021). Osteomyelitis: Diagnosis and Treatment. American family physician, 104(4), 395–402.
