Necrólise Epidérmica Tóxica e Síndrome de Stevens-Johnson representam manifestações extremas e potencialmente fatais de reações adversas a medicamentos, caracterizadas pelo descolamento severo da epiderme e mucosas.
Embora ambas as síndromes compartilhem semelhanças clínicas, saber diferenciá-las é de extrema importância para o manejo médico.
Etiologia
A Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) e Síndrome Stevens-Johnson (SJJ) são condições dermatológicas graves, geralmente estão associadas a uma resposta imunológica exacerbada a determinados fármacos, desencadeando uma cascata de reação citotóxica mediada por células T para antígenos de fármacos nos queratinócitos (secreção de granulisina liberada das células T citotóxicas e células natural killer, que atuam na morte dos queratinócitos).
Os fármacos causam mais de 50% dos casos de síndrome de Stevens-Johnson e até 95% dos casos de necrólise epidérmica tóxica, sendo os mais comuns:
- Sulfas (sulfassalazina);
- Antibióticos (aminopenicilinas [normalmente ampicilina ou amoxicilina], fluoroquinolonas, cefalosporinas);
- Anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, ácido valproico e seus derivados, lamotrigina);
- Anti-inflamatórios não esteroides (piroxicam e piroxicam);
- Antirretrovirais (nevirapina);
- Outros fármacos (alopurinol, clormezanona).
Os casos não relacionados com fármacos são atribuídos a infecções (em geral, por Mycoplasma pneumoniae, vacinação e doença do enxerto vs. hospedeiro.
Clínica – Necrólise Epidérmica Tóxica x Síndrome de Stevens-Johnson
Extensão do Descolamento Cutâneo: a NET é geralmente caracterizada por um descolamento mais extenso da epiderme, afetando >30% da superfície da pele. A SSJ é caracterizada por um descolamento cutâneo mais limitado, afetando até 10% da superfície corporal.
Gravidade: a NET é considerada uma forma mais grave e extensa de reação adversa a medicamentos em comparação com a SSJ.
Acometimento de Mucosas: o comprometimento de mucosas, como olhos, boca, trato gastrointestinal e genitais, é comum na NET e frequentemente pronunciado. Embora as mucosas possam ser afetadas na SSJ, o acometimento nem sempre é tão pronunciado.
Taxa de Mortalidade: a NET apresenta uma taxa de mortalidade mais elevada em comparação com a SSJ, refletindo a gravidade da condição. Pacientes com SSJ têm uma probabilidade relativamente maior de recuperação completa.
Complicações Sistêmicas Graves: na NET pode ocorrer comprometimento sistêmico mais acentuado, com pior prognóstico em comparação com a SSJ.
Critérios de gravidade – utilização do critério SCORTEN
Para cada variável clínica, somar 1 ponto na escala SCORTEN (do inglês, Severity-of-Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis):
- Idade > 40 anos
- Acometimento cutâneo > 10%
- Neoplasia
- FC > 120 bpm
- Ureia > 28 mg/dL
- Glicose > 252 mg/dL
- Bicarbonato < 20 mg/dL
Após a soma dos pontos, a interpretação se dá da seguinte maneira:
- SCORTEN 0-1: risco de morte 3%.
- SCORTEN 2: risco de morte 12%.
- SCORTEN 3: risco de morte 35%.
- SCORTEN 4: risco de morte 58%.
- SCORTEN 5-7: risco de morte 90%.
Tratamento
O tratamento de ambas as condições é desafiador e requer uma abordagem multidisciplinar. A retirada imediata do medicamento desencadeante é crucial, e a gestão do paciente deve ser realizada em um ambiente hospitalar, frequentemente em UTI. De maneira geral, a abordagem é a mesma, com algumas peculiaridades:
Retirada do Medicamento: identificar e interromper imediatamente o medicamento suspeito que desencadeou o quadro
Cuidados de Suporte: fornecer hidratação intravenosa, controle da temperatura corporal e monitorização contínua em ambiente de UTI preferencialmente.
Isolamento: os pacientes são isolados para minimizar a exposição a infecções.
Terapia Imunomoduladora: o uso de ciclosporina inibe as células CD8, tendo demonstrado reduzir a duração da doença ativa em 2 a 3 dias em certos casos e possivelmente menor mortalidade.
Plasmaférese: pode remover metabólitos ou anticorpos reativos a fármacos e pode ser considerada, porém seu uso ainda é controverso.
Tratamento Oftalmológico: em casos de acometimento oftalmológico, consulta com um oftalmologista é indispensável.
Unidades de Queimados: em alguns casos, pacientes com NET podem ser transferidos para unidades especializadas em tratamento de queimaduras.
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Referências:
Schneider, J. A., & Cohen, P. R. (2017). Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: A Concise Review with a Comprehensive Summary of Therapeutic Interventions Emphasizing Supportive Measures. Advances in therapy, 34(6), 1235–1244. https://doi.org/10.1007/s12325-017-0530-y
Creamer, D., Walsh, S. A., Dziewulski, P., Exton, L. S., Lee, H. Y., Dart, J. K., Setterfield, J., Bunker, C. B., Ardern-Jones, M. R., Watson, K. M., Wong, G. A., Philippidou, M., Vercueil, A., Martin, R. V., Williams, G., Shah, M., Brown, D., Williams, P., Mohd Mustapa, M. F., & Smith, C. H. (2016). U.K. guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults 2016. The British journal of dermatology, 174(6), 1194–1227. https://doi.org/10.1111/bjd.14530
