A varíola na gravidez esteve historicamente associada a altas taxas de aborto, parto prematuro e mortalidade materna. Estudos indicam que a Mpox pode ter efeitos semelhantes, incluindo transmissão intrauterina e risco elevado de perda fetal.
Evidências mostram carga viral alta na interface materno-fetal, sugerindo possível impacto da Mpox na gestação. A transmissão pelo aleitamento materno ainda não é confirmada, mas há risco de contágio por contato próximo.
O aumento alarmante na transmissão de humano para humano do vírus MPXV, particularmente em populações de alto risco, sexualmente ativas e em idade reprodutiva, juntamente com a associação conhecida entre a Mpox e resultados obstétricos adversos, mostra a necessidade de entendermos melhor a associação entre essas condições.
Mpox na gestação: maior risco de doença materna grave, aborto espontâneo e natimorto
Dados históricos sobre varíola durante a gravidez revelam altas taxas de aborto espontâneo, parto prematuro e morte materna. Em 15 estudos envolvendo 830 pacientes grávidas com varíola, 331 (39,9%) tiveram um aborto espontâneo ou parto prematuro; de 1.074 pacientes grávidas em 16 estudos, 368 morreram (taxa de letalidade de 34,3%).
Os dados disponíveis sugerem que a MPOX, assim como a varíola, aumenta os riscos de doença materna grave, aborto espontâneo e natimorto. Uma revisão sistemática de 2024 identificou 32 mulheres grávidas com infecção por MPXV do subtipo IIb entre 6 e 31 semanas de gestação. Das 12 gestações, metade resultou em morte fetal intrauterina.
Como a varíola, o vírus MPXV pode ser transmitido da mãe para o feto, com altas cargas virais (106 cópias por mililitro em um caso) encontradas nos tecidos da interface fetal e materno-fetal, possivelmente contribuindo para a perda da gravidez.
O potencial de transmissão intrauterina é apoiado por dados de primatas não humanos: um modelo de macacos mostrou transmissão vertical de 6 a 14 dias após a infecção, seguida logo por morte fetal.
A transmissão de mães com MPOX que amamentam também pode ocorrer, potencialmente por meio de contato próximo.
Não se sabe se o MPXV está presente no leite materno; leite materno de uma mulher infectada por MPXV testou negativo para DNA de MPXV em PCR. Estudos com três bebês amamentados por mães infectadas por MPXV relataram que um dos bebês morreu.
Como funciona a vacinação contra MPOX para gestantes?
Devido à ampla imunidade cruzada observada dentro da família do ortopoxvírus, o Grupo Consultivo Estratégico de Especialistas em Imunização da OMS recomenda administrar uma das duas vacinas contra varíola para prevenção de MPOX: a Modified Vaccinia Ankara, desenvolvida pela Bavarian Nordic (MVA-BN), ou a vacina LC16m8, desenvolvida pela KM Biologics no Japão.
A vacina MVA-BN, contendo vírus vivo e não replicante, é comercializada sob vários nomes — JYNNEOS nos Estados Unidos, Imvanex na União Europeia e Imvamune no Canadá — e é aprovada (inclusive na RDC) para pessoas com 18 anos ou mais que estejam em risco de MPOX, incluindo mulheres grávidas ou amamentando. Estudos de toxicidade de desenvolvimento de MVA-BN em ratos e coelhos fêmeas não revelaram danos aos fetos.
A vacina LC16m8, aprovada no Japão e na RDC para adultos e crianças, é tipicamente contraindicada para pacientes imunocomprometidos e durante a gravidez porque contém um vírus atenuado replicante. No entanto, ensaios clínicos são necessários para verificar sua eficácia e segurança na prevenção de infecções por MPXV do subtipo I e subtipo II, particularmente em grupos de alto risco, incluindo mulheres grávidas.
O uso de Tecovirimat é permitido durante a gestação?
Nos Estados Unidos, o agente antiviral tecovirimat é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para varíola e disponível para tratar MPOX grave sob uma autorização de Novo Medicamento Investigacional de Acesso Expandido dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC).
Embora não existam dados farmacológicos relacionados à gravidez ou amamentação em humanos, nenhum efeito embriotóxico ou teratogênico foi encontrado quando tecovirimat foi administrado a camundongos e coelhos em doses aproximadamente 23 mais elevadas do que a dose humana recomendada. O Tecovirimat foi detectado em leite materno animal, mas se ele passa para o leite materno humano ou para a placenta é desconhecido.
Devido ao risco aumentado de doença grave durante a gravidez e à possibilidade de infecção grave em recém-nascidos, tecovirimat foi recomendado nos Estados Unidos como terapia para mulheres com Mpox que estejam grávidas ou amamentando.
Em um estudo nos EUA incluindo 23 mulheres com Mpox na gestação, 11 receberam tecovirimat (incluindo uso no primeiro trimestre) e nenhum evento adverso relacionado à medicação foi relatado.
O tecovirimat pode ser obtido do CDC principalmente para inscritos no estudo STOMP financiado pelos Institutos Nacionais de Saúde e pelo Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas (NIH/NIAID), que permite o recrutamento de grávidas e pessoas amamentando.
O estudo PALM007 foi lançado na RDC em parceria com o NIH/NIAID e o Instituto Nacional de Pesquisa Biomédica da RDC para avaliar a segurança e eficácia do tecovirimat em 600 crianças e adultos, incluindo mulheres grávidas, com MPXV confirmado em laboratório.
Um comunicado de imprensa do NIH/NIAID sobre resultados preliminares foi publicado em 15 de agosto de 2024: embora não tenha sido observada uma melhora estatisticamente significativa no que diz respeito ao tempo para resolução da lesão, não houve diferença do controle placebo em termos de eventos adversos.
No entanto, análises adicionais estão planejadas, e outros ensaios estão avaliando o uso de tecovirimat para MPOX nos Estados Unidos (STOMP), Canadá e Reino Unido (PLATINUM) e Suíça e Brasil (UNITY), alguns dos quais permitem a inscrição de pessoas grávidas ou lactantes.
Como o ensaio PALM007 incluiu apenas 11 mulheres grávidas, ele fornecerá informações limitadas sobre os resultados do tratamento da Mpox na gravidez. Estudos maiores são necessários para avaliar a segurança do tecovirimat durante a gravidez e avaliar resultados específicos da gestação.
Ainda precisamos de mais informações sobre a Mpox na gravidez
Mais estudos são necessários para obter informações precisas a respeito da Mpox na gestação, como o projeto de pesquisa MpoxReC, que inclui avaliação da precisão das ferramentas de diagnóstico disponíveis para MPXV (subtipos I e II), identificação de reservatórios de MPXV e avaliação da eficácia clínica de vacinas e terapêuticas existentes.
O projeto descreve uma agenda de pesquisa focada na gravidez, visando melhorar a compreensão de fatores epidemiológicos, mecanismos de transmissão, resultados clínicos e a eficácia de vacinas e antivirais.
Esses dados são urgentemente necessários para informar diretrizes clínicas baseadas em evidências e políticas de saúde pública sobre infecção por MPXV na gravidez.
A Mpox continua atendendo aos critérios de emergência de saúde pública de interesse internacional
Mpox é uma doença zoonótica causada pelo MPXV, um vírus de DNA do gênero ortopoxvírus na família poxviridae, e está intimamente relacionada à varíola. Embora o MPXV tenha sido descoberto em 1958, o primeiro caso humano foi relatado em 1970 na República Democrática do Congo (RDC).
O vírus tem dois subtipos, subtipo I e subtipo II:
– O subtipo I é mais virulento, com uma taxa de letalidade de até 10%;
– O subtipo II tem uma letalidade de até 3,6%.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), entre 1º de janeiro e 26 de maio de 2024 (N=7851) a taxa de letalidade na RDC entre crianças menores de 1 ano de idade foi de 8,6%, em comparação com 2,4% entre pessoas com 15 anos ou mais. Além disso, pessoas vivendo com HIV e baixas contagens de CD4 podem enfrentar uma taxa de letalidade maior que 10%.
Historicamente, os casos de MPOX têm predominantemente surgido de transbordamento zoonótico em países da África Central e Ocidental, onde o MPXV circula entre roedores selvagens e hospedeiros não primatas.
Em 2022, um surto humano do subtipo IIb ligado à transmissão sexual levou a uma epidemia global, com uma taxa de letalidade de casos de menos de 0,2%. O surto foi controlado pela vacinação de grupos de alto risco.
Relatórios recentes levantaram preocupações sobre surtos do subtipo I do MPXV na RDC: em 2023, mais de 12.000 casos e 600 mortes foram relatados à OMS. Entre setembro de 2023 e janeiro de 2024, o grupo Mpox Research Consortium documentou um surto substancial de 241 casos do subtipo I em Kamituga, uma cidade de mineração de ouro no leste da RDC, afetando uma população altamente móvel de trabalhadores migrantes.
As análises genômicas identificaram um novo padrão de mutação no MPXV isolado, agora considerado uma cepa distinta do subtipo I com a designação proposta Ib. Entre 108 pacientes com infecção por MPXV confirmada por reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR), a idade média na infecção foi de 22 anos; 51,9% dos pacientes eram mulheres e 29,0% eram profissionais do sexo, o que sugere transmissão sexual.
De forma alarmante, infecções foram relatadas em Ruanda, Uganda, Burundi e Quênia. Dado esse aumento recente, a OMS declarou a MPOX uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional em 14 de agosto.
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Referências:
NACHEGA, J. B. et al. Mpox in Pregnancy — Risks, Vertical Transmission, Prevention, and Treatment. N engl j med 391;14 nejm.org October 10, 2024.
ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS & GYNAECOLOGISTS. MPOX (Monkeypox) in pregnancy. RCOG, 2023. Disponível em: https://www.rcog.org.uk/media/mrpktraf/2023-11-mpox-monkeypox-in-pregnancy.pdf.
