Eixo Hipotálamo-Hipófise-Testículo
Em primeiro lugar, para compreendermos a deficiência do hormônio testosterona no organismo masculino, precisamos lembrar de sua regulação.
Em condições normais, o hipotálamo libera o GnRH em pulsos, que por sua vez estimula a liberação das gonadotrofinas (LH e FSH) pela hipófise anterior. As gonadotrofinas estimulam, a nível testicular, a produção de testosterona e a ocorrência da espermatogênese. Tanto a testosterona como outras substâncias produzidas pelos testículos, as inibinas, exercem regulação hormonal através de feedback negativo sobre o hipotálamo e a hipófise.
Qualquer defeito na regulação desse eixo pode levar à ocorrência do hipogonadismo.
Definição e classificação
O hipogonadismo masculino decorre da incapacidade em produzir quantidades adequadas de testosterona e/ou de espermatozoides. Isso pode ser proveniente de defeitos intra-testiculares (hipogonadismo primário ou hipergonadotrófico) ou de defeitos no eixo central (definido como hipogonadismo secundário ou hipogonadotrófico).
Outra forma de classificar o hipogonadismo masculino é como orgânico (de causa congênita e/ou estrutural) e funcional (de causa potencialmente reversível).
As causas mais comuns de hipogonadismo orgânico primário são: síndrome de Klinefelter, criptorquidismo, orquite, traumas e torção testicular. E as principais causas de hipogonadismo orgânico secundário são: tumores de região hipotálamo-hipofisária, hemocromatose e síndrome de Kallmann.
No hipogonadismo funcional, as causas secundárias são as mais prevalentes, como o uso de esteroides anabolizantes, abuso de opioides e uso de glicocorticoides. O abuso de álcool gera um hipogonadismo do tipo combinado (associação de hipogonadismo primário ao secundário), assim como insuficiência hepática, cardíaca e pulmonar graves.
Hipogonadismo relacionado a obesidade
É um dos mais prevalentes na atualidade devido a epidemia de obesidade no mundo. De uma forma simplificada, a presença da enzima aromatase no tecido adiposo leva à conversão de testosterona em estradiol. O estradiol exerce feedback negativo a nível central diminuindo a secreção de LH e FSH (hipogonadismo hipogonadotrófico).
Muito frequentemente, a perda de peso reverte esse ciclo vicioso e normaliza-se a produção de testosterona.
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas sugestivos de deficiência de testosterona podem ser inespecíficos, como fraqueza muscular, anemia, aumento da circunferência abdominal e distúrbios do humor. Outros, mais específicos, são infertilidade, ginecomastia, perda de pelos corporais, disfunção sexual, diminuição do tamanho testicular e baixa massa óssea ou osteoporose.
A investigação dessa condição não é indicada para todos os homens. Devemos suspeitar e então investigar hipogonadismo masculino nas seguintes condições:
- Doenças do eixo hipotálamo-hipofisário;
- Histórico de uso de esteroides anabolizantes;
- Osteoporose diagnosticada ou ocorrência de fratura por fragilidade;
- Uso prolongado de glicocorticoides ou abuso de opioides;
- Pacientes com HIV apresentando perda de peso importante;
- Libido baixa ou disfunção erétil.
Diagnóstico
O diagnóstico dá-se frente a combinação de sintomas específicos associados a dosagem laboratorial de testosterona baixa. O ponto de corte dos valores ideais de testosterona ainda é discutível, não havendo consenso entre diferentes diretrizes; níveis ≥ 400 ng/mL seriam considerados normais e < 200 ng/mL considerados baixos.
A dosagem de testosterona deve ser realizada pela manhã, em jejum, e sempre ser repetida para confirmar o diagnóstico. Em alguns casos faz-se necessário o cálculo da testosterona livre, como quando os níveis de testosterona total ficam próximos do limite inferior da normalidade, ou quando existem condições que sabidamente alterem os níveis de SHBG (proteína transportadora dos hormônios sexuais).
Para estabelecer a etiologia do hipogonadismo é necessária a dosagem sérica das gonadotrofinas FSH e LH. Se aumentadas, confirmam hipogonadismo hipergonadotrófico; se diminuídas ou em níveis normais, confirmam hipogonadismo hipogonadotrófico.
Outros exames podem ser necessários a depender da causa, como cariótipo, ultrassom testicular, prolactina sérica, perfil do ferro e, em alguns casos, ressonância de sela túrcica.
Tratamento
Depende da causa e do desejo de preservação da fertilidade. De um modo geral, pode ser utilizado o Citrato de Clomifeno (de forma off-lable) ou preparações contendo testosterona.
Importante lembrar que nos pacientes que desejam preservar fertilidade, o uso de testosterona exógena é contraindicado por ter um potencial de piorar ainda mais a fertilidade.
Além disso, é necessário afastar qualquer contraindicação ao uso de testosterona antes de iniciá-la, e depois, deve-se manter acompanhamento a fim de evitar reações adversas à terapia.
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Referências:
Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, Hayes FJ, Hodis HN, Matsumoto AM, et al. Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018 May 1;103(5):1715–44.
Goldman AL, Bhasin S, Wu FCW, Krishna M, Matsumoto AM, Jasuja R. A Reappraisal of Testosterone’s Binding in Circulation: Physiological and Clinical Implications. Endocr Rev. 2017 01;38(4):302–24.
Lúcio Vilar, Claudio E Kater, et al. Endocrinologia Clínica – 7 ed – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
