O escore HEMORR₂HAGES é um índice desenvolvido para a identificação e estratificação do risco de hemorragia grave em pacientes idosos com fibrilação atrial que irão utilizar anticoagulantes para o tratamento.
O objetivo do uso desse escore é identificar pacientes com maior risco de eventos hemorrágicos, permitindo a modificação de fatores de risco reversíveis e a tomada de decisões mais informadas sobre a estratégia de anticoagulação.
O escore utiliza 11 critérios clínicos e fisiológicos para a determinação de sua pontuação. Veja como utilizar o HEMORR₂HAGES na prática clínica.
A Fibrilação Atrial representa 30% das internações por arritmias, e é mais comum em idosos
A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia supraventricular caracterizada por ativação elétrica atrial desorganizada e caótica, geralmente originada de múltiplos focos ectópicos, especialmente nas veias pulmonares, resultando em atividade atrial ineficaz e resposta ventricular irregularmente irregular.
A idade está entre os principais fatores de risco. A prevalência da FA aumenta significativamente com o envelhecimento – acomete cerca de 1-2% da população, mas pode chegar a 10% em maiores de 80 anos.
Esse aumento da prevalência pode estar relacionado a alterações estruturais e elétricas no átrio, como fibrose atrial, dilatação atrial esquerda e mudanças na condução elétrica, que se tornam mais comuns com a idade.
Além da idade, outros fatores de risco importantes para FA também são mais comuns em pessoas mais velhas, como hipertensão, insuficiência cardíaca, diabetes tipo 2 e cardiopatias.
A avaliação de risco de sangramento na FA
A FA pode ser uma emergência médica (paciente instável) ou não (paciente estável). Assim, a conduta inicial vai variar conforme a estabilidade do paciente.
Pacientes estáveis podem ser tratados de duas formas básicas: controle do ritmo ou da frequência cardíaca. A decisão de usar anticoagulantes em pacientes se baseia primariamente na estratificação do risco de tromboembolismo.
A avaliação do risco de sangramento (p.ex. com o escore HAS-BLED ou com o HEMORR₂HAGES), é recomendada para identificar fatores modificáveis (como abuso de álcool, por exemplo), mas não deve ser usada isoladamente para contraindicar anticoagulação em pacientes com indicação clara.
Leia também: CHADS2 e CHA2DS2-VASC – estimando o risco de AVC na fibrilação atrial.
Fibrilação Atrial em idosos: o papel do HEMORR₂HAGES na tomada de decisão para uso de anticoagulantes
O escore HEMORR₂HAGES é indicado para estimar o risco de sangramento em pacientes com fibrilação atrial que estão sendo considerados para anticoagulação oral.
Ele avalia múltiplos fatores de risco clínicos, como insuficiência hepática ou renal, abuso de álcool, neoplasia, idade avançada, plaquetopenia ou disfunção plaquetária, hipertensão não controlada, anemia, fatores genéticos, risco aumentado de quedas e história prévia de sangramento ou AVC.
O principal objetivo do escore HEMORR₂HAGES é quantificar o risco de hemorragia grave em pacientes idosos com fibrilação atrial que irão utilizar anticoagulantes – permitindo a modificação de fatores de risco reversíveis e a tomada de decisões mais informadas sobre a estratégia de anticoagulação. É um dos escores com maior acurácia na determinação do risco de sangramento grave para estes pacientes.
Critérios e Pontuação – Como Utilizar o Escore HEMORR₂HAGES na Prática Clínica
O HEMORR2HAGES utiliza 11 critérios clínicos e fisiológicos para a determinação de sua pontuação. Veja cada um destes critérios, que devem ser utilizados na avaliação de um paciente idoso, antes de iniciar tratamento anticoagulante para fibrilação atrial.
- Doença hepática ou renal – Sim: 1 ponto. Não: 0 pontos
- Consumo abusivo de álcool – Sim: 1 ponto. Não: 0 pontos.
- Histórico de malignidade – Sim: 1 ponto. Não: 0 pontos.
- Pacientes mais velhos (> 75 anos) – Sim: 1 ponto. Não: 0 pontos.
- Contagem ou função reduzida de plaquetas (incluindo uso de aspirina e qualquer trombocitopenia ou discrasia sanguínea, como a hemofilia) – Sim: 1 ponto. Não: 0 pontos.
- Risco de ressangramento (histórico de sangramento) – Sim: 2 pontos. Não: 0 pontos.
- Hipertensão não controlada – Sim: 1 ponto. Não: 0 pontos.
- Anemia (Hb <13 g/dL para homens e Hb <12 g/dL para mulheres) – Sim: 1 ponto. Não: 0 pontos.
- Fatores genéticos (polimorfismos de nucleotídeo único – CYP2C9) – Sim: 1 ponto. Não: 0 pontos.
- Risco aumentado de queda – Sim: 1 ponto. Não: 0 pontos.
- Histórico de AVC – Sim: 1 ponto. Não: 0 pontos.
Quanto maior a Pontuação HEMORR₂HAGES, maior o risco de sangramento
Após a atribuição da pontuação individual para cada um dos critérios, é realizado o somatório total. A interpretação dependerá do valor total obtido no paciente avaliado. O risco estimado pode ser avaliado em uma estratificação de 3 categorias. Assim, temos:
Pontuação total = 0-1. Risco baixo.
Risco de sangramento por 100 pacientes-ano: 1,9-2,5%.
Recomenda-se considerar o início da terapia com varfarina se clinicamente indicado. Risco de eventos trombóticos provavelmente supera o risco de sangramento.
Pontuação total = 2-3. Risco intermediário.
Risco de sangramento por 100 pacientes-ano: 5,3-8,4%.
Considerar alternativas à utilização de anticoagulantes, a menos que existam fortes indicações para terapias com varfarina.
Pontuação total ≥ 4. Risco alto.
Risco de sangramento por 100 pacientes-ano: 10,4-12,3%.
Opções alternativas devem ser consideradas em pacientes com alto risco de eventos hemorrágicos maiores com necessidade de tratamento com anticoagulantes.
HEMORR₂HAGES ou HAS-BLED: qual escore usar na avaliação do risco de sangramento na FA?
Alguns cuidados devem ser tomados durante o uso do escore HEMORR2HAGES.
No estudo original, não houve comparação com pontuações de risco de sangramento mais recentes, como ATRIA ou HAS-BLED. O grau de hemorragia também não foi examinado. Além disso, o fator de risco genético foi incluído em sua pontuação, mas não foi realmente testado.
Recentemente foi realizada uma revisão comparando HAS-BLED, ATRIA e HEMORR2HAGES. Apesar do HEMORR₂HAGES apresentar maior acurácia diagnóstica, foi considerado difícil de usar, portanto recomendou-se o uso do HAS-BLED.
E lembre-se: a avaliação do risco de sangramento não deve ser usada isoladamente para contraindicar anticoagulação em pacientes com indicação clara.
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O escore de HEMORR₂HAGES foi desenvolvido pelo médico Brian F. Gage, a partir de um estudo que combinou fatores de risco de sangramento de outro escores existentes. Com a utilização desse novo escore, foi possível quantificar o risco de hemorragia e auxiliar no manejo da terapia antitrombótica.
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Referências:
Gage BF, Yan Y, Milligan PE, et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. Am Heart J 2006; 151:713-9.
Caldera D, Costa J, Fernandes RM, et al. Performance of the HAS-BLED high bleeding-risk category, compared to ATRIA and HEMORR
Apostolakis, S., Lane, D. A., Guo, Y., Buller, H., & Lip, G. Y. (2012). Performance of the HEMORR(2)HAGES, ATRIA, and HAS-BLED bleeding risk-prediction scores in patients with atrial fibrillation undergoing anticoagulation: the AMADEUS (evaluating the use of SR34006 compared to warfarin or acenocoumarol in patients with atrial fibrillation) study. Journal of the American College of Cardiology, 60(9), 861–867. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.06.019
