GLAUCOMA: DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA
O glaucoma é uma doença neurodegenerativa multifatorial que acomete o nervo óptico e causa perda de acuidade e campo visual, sendo a maior causa de cegueira irreversível no mundo. As células são lesionadas devido a uma aceleração da apoptose de células da retina em comparação ao processo de envelhecimento. Ele pode ser primário, quando não há causa específica para o surgimento da doença, ou secundário, quando é resultado de trauma ocular ou de doença sistêmica.
A principal fisiopatologia é a aceleração da apoptose de células da retina em comparação ao processo de envelhecimento. Ainda, a falha da drenagem do humor aquoso na câmara anterior, devido ao excesso de colágeno na malha trabecular, resultando, posteriormente, no aumento da pressão intraocular, o que, a longo prazo, afeta o nervo óptico.
GLAUCOMA CONGÊNITO: EPIDEMIOLOGIA, SINAIS E SINTOMAS
Existem três tipos: glaucoma congênito verdadeiro (40%, desenvolve-se ainda intraútero), glaucoma infantil (55%, antes dos 3 anos de idade), e glaucoma juvenil (menos comum, dos 3 aos 16 anos).
Sua forma congênita é rara, acometendo cerca de 1:10.000 crianças, afetando principalmente meninos (3:2). Cerca de 65-80% dos casos acometem os olhos bilateralmente, porém muitas vezes de forma assimétrica. Existe um componente genético, autossômico recessivo, com mutações no gene CYP1B1, o qual é mais prevalente em populações com altas taxas de união consanguínea.
Clinicamente, suas manifestações decorrem do edema corneano, devido ao aumento da pressão intraocular. Os principais sinais e sintomas são:
- Fotofobia
- Blefarospasmo (contração involuntária das pálpebras)
- Lacrimejamento excessivo
- Redução acuidade visual
TESTE DO OLHINHO
O teste do olhinho, realizado em até 30 dias após o nascimento, inclusive em prematuros, é responsável por identificar qualquer alteração que cause obstrução no eixo visual, como glaucoma congênito, catarata congênita, retinoblastoma, infecções, cegueira, dentre outros, permitindo diagnóstico precoce.
Nele, busca-se o reflexo vermelho ao se emitir um feixe de luz no olho do bebê. Se normal, o olho reflete a luz vermelha; se há alguma obstrução do eixo óptico, esse reflexo fica opaco ou ausente. Em caso de alteração ou assimetria, a criança deve ser encaminhada ao oftalmologista com urgência a fim de se determinar a etiologia da alteração e instituir o tratamento precoce e adequado.
DIAGNÓSTICO
Para fins diagnósticos, há necessidade de avaliação periódica pelo oftalmologista com a realização de exames. Dentre esses, destacam-se:
- Fundoscopia: visa observar o segmento posterior do globo ocular e analisar alterações da retina, vasos sanguíneos, nervo óptico;
- Biomicroscopia: tem a função de avaliar as estruturas do segmento anterior (córnea, íris, cristalino) e o fundo de olho (nervo óptico e retina central) através de uma lente acessória – o aumento do diâmetro da córnea, do limbo corneoescleral e hipertransparência da córnea, são achados importantes para o diagnóstico;
- Tonometria: avalia a pressão intraocular (PIO) – valores acima de 20mmHg, associado a outras alterações, são sugestivos de glaucoma;
- Gonioscopia: exame padrão-ouro para avaliar o ângulo da câmara anterior do olho, local em que ocorre a drenagem do humor aquoso – local da patogênese da doença;
- Paquimetria: avalia espessura da córnea – a espessura da córnea diminuída indica maior probabilidade de haver
A idade média dos primeiros sintomas é de cerca de 75 dias de vida, enquanto o diagnóstico ocorre em média em torno dos 150 dias de vida. A impossibilidade de avaliação de acuidade e perda visual tornam o diagnóstico complexo e, muitas vezes, tardio, impactando diretamente no prognóstico e habilidades futuras, como leitura, direção, reflexo e até funções cognitivas.
TRATAMENTO
O tratamento primordial é cirúrgico em todos os casos. Contudo, a abordagem clínica inicialmente tem papel significativo na redução da morbidade.
Em geral, o objetivo do tratamento é reduzir a pressão intraocular (PIO) elevada a um nível que preserve a função visual sem causar danos extensos ao nervo óptico e/ou à retina. Nos casos em que o olho ainda apresenta um bom potencial de recuperação visual, é muito importante prevenir uma maior deterioração visual. Entretanto, infelizmente, em casos de apresentação tardia, uma quantidade significativa de dano irreversível pode ter ocorrido, e o tratamento nesses casos visa preservar o estado visual atual e evitar a deterioração posterior.
Alguns dos medicamentos que podem diminuir a secreção do humor aquoso são alfa-agonistas, betabloqueadores e inibidores da anidrase carbônica; enquanto medicamentos que atuam aumentando a eliminação do humor aquoso incluem derivados de adrenalina, parassimpaticomiméticos e análogos de prostaglandinas.
Cirurgicamente, o procedimento de escolha varia de acordo com a resistência do fluxo do humor aquoso e a condição da córnea. A abordagem pode ser interna (goniotomia) ou externa (trabeculotomia). Ambas possuem taxas de sucesso similares, porém a trabeculotomia, ao contrário da goniotomia, pode ser realizada com córnea opaca, todavia possui um tempo cirúrgico prolongado e maior taxa de reabordagem cirúrgica.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Há a necessidade de diagnóstico precoce do glaucoma, assim como acompanhamento longitudinal dos pacientes, de modo a evitar perdas funcionais irreversíveis. Ainda, devem ser realizados grandes ensaios clínicos para elucidação acerca do tratamento definitivo do glaucoma congênito primário, principalmente sobre a eficácia dos diversos tratamentos cirúrgicos e possíveis complicações pós-operatórias.
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Referências
- https://www.sbp.com.br/campanhas/campanha/cid/teste-do-olhinho/
- Kaur, Kirandeep. and Bharat Gurnani. “Primary Congenital Glaucoma.” StatPearls, StatPearls Publishing, 6 December
- MIRANDA, Bruna Gabriel et Desafios do diagnóstico precoce do Glaucoma Congênito Challenges of early diagnosis of Congenital Glaucoma. Brazilian Journal of Health Review, v. 5, n. 2, p. 4660-4669, 2022.
- BADAWI, Abdulrahman et al. Primary congenital glaucoma: An updated review. Saudi Journal of Ophthalmology, v. 33, n. 4, p. 382-388, 2019.
