INTRODUÇÃO E FISIOPATOLOGIA
A obesidade é uma doença crônica, associada ao comprometimento da saúde física e mental. A fisiopatologia da obesidade é complexa: quando perdemos peso, há uma série de mecanismos contrabalanceadores como a redução no gasto energético do organismo, aumento da fome, e desejo comer mediado pelo hipotálamo e tronco cerebral, que juntos conduzem a recuperação do peso perdido. A observação desses mecanismos levaram à hipótese de que o corpo defende um “ponto de ajuste” de peso.
O IMC NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
Buscar normalizar o índice de massa corporal (IMC) como objetivo no tratamento da obesidade é uma visão ampla e limitada, uma vez que mesmo uma perda de peso modesta (geralmente acima de 5% do peso corporal total) já está associada à melhora clínica, enquanto perdas de peso de 10% a 15% trazem benefícios ainda maiores, independentemente do IMC final.
Mirar em metas de tratamento visando a redução do peso em porcentagem é atualmente mais adequado, visto que grandes reduções do peso corporal visando normalização do IMC são frequentemente difíceis de alcançar devido à adaptação metabólica e à influência de fatores ambientais e de estilo de vida. Ainda, sabe-se que a “resolução” da obesidade raramente é alcançada com tratamento clínico, sendo este associado a altas taxas de falha e a um curso progressivo ao longo da vida.
DO IMC AO MÁXIMO PESO ALCANÇADO
Várias diretrizes em todo o mundo recomendam uma perda de peso de 5%-10%, mas não há nenhuma diretriz que se propôs a identificar e classificar os indivíduos que perderam peso no passado e foram capazes de manter a perda. Foi então que a Sociedade Brasileira de Endocrinologia (SBEM) e a Associação Brasileira para estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO) levantaram a questão:
Se o efeito da perda de peso modesta já é reconhecido, porquê médicos geralmente recomendam mais perda de peso (muitas vezes clinicamente difícil alcançar) a indivíduos que permanecem com maior IMC após uma perda de peso já benéfica?
Uma vez levantada a crítica, foi proposta em publicação de abril de 2022 uma nova classificação da obesidade baseada no peso máximo atingido em vida, o “highest-ever weigh”.
Nesta classificação, os indivíduos que perdem peso numa proporção específica são classificados como tendo obesidade “reduzida” ou “controlada”. Uma das propostas da nova classificação é difundir o conceito dos benefícios clínicos derivados de uma modesta perda de peso, permitindo que os indivíduos com obesidade e os profissionais de saúde que a tratam se concentrem em estratégias de manutenção do peso em vez de maior redução.
O IMC, calculado como peso dividido pela altura², é a ferramenta mais comum e aceita para diagnosticar sobrepeso ou obesidade, mas é dotado de várias advertências e grande variabilidade de risco inter-individual. Embora útil para dados epidemiológicos, o IMC muitas vezes não consegue determinar os riscos do indivíduo em ambiente clínico. Diferenças na composição corporal (massa gorda e massa magra) e na distribuição de gordura são alguns dos fatores que reduzem a acurácia diagnóstica do IMC na avaliação de riscos à saúde em níveis individuais.
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BENEFÍCIO DA PERDA DE PESO (MESMO QUE MODESTA)
Sabe-se que perdas de 3% ou menos de gordura já estão associadas a melhora dos níveis de glicose, da fertilidade e a redução de complicações infecciosas – a exemplo de infecções por COVID-19. Perdas > 5% se associam a melhoras metabólicas (como aumento do HDL), à melhora de pacientes depressivos, de dores articulares e da função sexual.
Perdas > 7%, por sua vez, se associam a um menor risco de desenvolvimendo do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), enquanto perdas >10% tem efeitos importantes na melhora da esteato-hepatite e na remissão do DM2 já estabelecido.
Perdas de peso de 16%-20% ou mais raramente são alcançáveis a longo prazo com as terapias clínica atualmente disponíveis, cenário este que pode potencialmente mudar com o desenvolvimento de novas drogas antiobesidade eficazes.
A NOVA CLASSIFICAÇÃO
A nova proposta de classificação identifica os indivíduos com base na trajetória do peso durante o tratamento para a obesidade (incluindo tratamentos farmacológicos e não farmacológicos, bem como terapias usando dispositivos não cirúrgicos) e é destinada a adultos de 18 a 65 anos com IMC entre 30 e 50 kg/m².
Não se aplica a gestantes, indivíduos com doenças em estágio terminal – devido à falta de benefícios de perder peso nestas circunstâncias – indivíduos em uso de corticosteróides cronicamente ou de forma intermitente, naqueles com perda de peso involuntária, ou em situações que cursam com hipercortisolismo (endógeno ou exógeno). Também não se aplica aos indivíduos que usam outras drogas de curto prazo que levam a ganho de peso, incluindo antidiabéticos.
A nova classificação teve o IMC incorporado, visto ser o ponto de partida mais comum no tratamento da obesidade apesar de suas limitações, e utiliza dos conceitos de obesidade “inalterada”, “reduzida” e controlada”. Nesta proposta, os pacientes devem ser questionados em sua primeira consulta sobre seu “highest-ever weight”. Então, o IMC deve ser considerado para o primeiro diagnóstico baseado na classificação original da obesidade (Classe I, 30,0 a 34,9 kg/m²; Classe II, 35,0 a 39,9 kg/m²) seguido dos termos “inalterado” (se próximo do “highest-ever weight”), “reduzido” (se 5 a 10% de perda de peso é alcançado) ou “controlado” (se pelo menos 10% de perda de peso é alcançada).
Para indivíduos com valores de IMC entre 40 a 50 kg/m², a proposta é que o termo “controlado” deve ser aplicado se a perda de peso alcançada for superior a 15%, “reduzido” se entre 10 a 15%, e “inalterado” se for inferior a 10%. A porcentagem de perda de peso (em 5% decréscimos) também deve ser identificada.
EXEMPLO PRÁTICO:
Como aplicação da nova classificação, podemos citar o seguinte caso hipotético:
Homem com 175 cm de altura e um “highest-ever weight” de 118 kg. IMC de 38,5 kg/m² e obesidade Classe II na nova classificação (inalterado). O que aconteceria se houvesse perda de 10Kg?
Neste cenário, com perda de 10 kg (8,4% do peso máximo), na nova classificação, este paciente permaneceria na categoria de obesidade Classe II, mas seria considerado como tendo “obesidade reduzida”, uma vez que poderia derivar benefícios clínicos de sua perda de peso. Se apenas os valores do seu IMC fossem considerados, nenhuma mudança teria ocorrido, e sua perda de peso seria considerada insuficiente ou seu tratamento considerado um fracasso.
Caso perdesse 15Kg, (12,7% do “highest-ever weight”), o mesmo indivíduo seria categorizado como tendo obesidade Classe II com base em seu “highest-ever weight” e Classe I com relação ao IMC (33,6), mas seria considerado “controlado” com base em sua perda de peso.
Este exemplo prático demonstra que a importância da decisão de perder mais peso deve ser analisada individualmente com base na avaliação geral de saúde dos pacientes e estado metabólico (e não apenas no IMC).
PONTOS FORTES E LIMITAÇÕES
O principal ponto forte da nova proposta de classificação é a ênfase no alcance das metas de perda de peso com o tratamento clínico, conforme definido em várias diretrizes.
A classificação proposta proporciona uma visão mais abrangente do estado de peso do indivíduo e estabelece objetivos futuros para pacientes e profissionais de saúde, além de poder contribuir para reduzir o estigma do tratamento clínico da obesidade, melhorar a adesão a longo prazo à terapias, e facilitar o entendimento de que a obesidade é uma doença crônica e recorrente, com complexa regulação do peso corporal e que apresenta benefícios mesmo com pequenas perdas de peso.
A classificação também pode ajudar pacientes e profissionais de saúde a discutir metas mais realistas e a orientar profissionais de saúde não envolvidos no manejo da obesidade no encaminhamento de pacientes para o atendimento adequado, bem como ser útil em estudos intervencionistas de obesidade.
Uma das limitações da nova proposta é que o “highest-ever weight” é autorreferido, o que pode estar sujeito a viés de memória. Ainda, adota apenas a perda de peso como marcador de controle da obesidade, sendo que foi reconhecido pelos autores que para um indivíduo com obesidade ser considerado “controlado” a perda de peso alcançada teria que proporcionar benefícios clínicos evidentes, como melhora nos marcadores metabólicos, no status físico ou na saúde mental, e não apenas na melhora do peso em si.
A classificação não é uma diretriz, ainda não foi validada e carece de evidências diretas sobre as categorias de obesidade “reduzida” ou “controlada”, porém tanto a SBEM quanto a ABESO pretendem validar essa classificação antes de seu uso amplo. Acredita-se que a nova proposta de classificação possa ser uma ferramenta muito útil para auxiliar nas decisões clínicas e reduzir o estigma da obesidade, bem como auxiliar em futuros estudos.
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Referências:
HALPERN, B. et al. Proposal of an obesity classification based on weight history: an official document by the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism (SBEM) and the Brazilian Society for the Study of Obesity and Metabolic Syndrome (ABESO). Arch Endocrinol Metab. 2022.
