Classificação de Forrest: estratificação do risco de sangramentos por úlceras pépticas
A Classificação de Forrest é um índice desenvolvido para a identificação e estratificação do risco de ressangramento de úlceras pépticas hemorrágicas. É realizada através da visualização direta da lesão por meio da endoscopia digestiva alta.
O principal objetivo da sua utilização é, de acordo com os achados endoscópicos, avaliar a gravidade do sangramento gastrointestinal superior decorrente de úlcera gástrica e seu risco de recidiva, e decidir sobre alta ou monitoramento do paciente.
E por que usar?
O Forrest é uma ferramenta simples para uniformizar a classificação de úlceras pépticas sangrantes. Sua utilização permite uma estratificação dos pacientes de forma confiável, e prevê o risco de ressangramento.
Assim, é uma ferramenta que auxilia na tomada de decisão sobre alta ou monitoramento do paciente de um paciente com hemorragia digestiva alta por úlcera péptica.
Como avaliar, pontuar e interpretar?
A Classificação de Forrest é composta por 1 critério clínico, onde deve-se enquadrar o paciente no que melhor corresponder ao achado no exame. Deve ser usada em pacientes com úlceras pépticas que estão ou estiveram com sangramento.
Veja as opções que devem ser levadas em consideração durante a avaliação de um paciente, de acordo com o achado de endoscopia (tipo de lesão):
- Sangramento arterial em jato: Forrest 1A
- Sangramento lento (“babando”): Forrest 1B
- Vaso visível sem sangramento: Forrest 2A
- Coágulo aderido: Forrest 2B
- Hematina na base da úlcera: Forrest 2C
- Base da úlcera limpa, sem sangramento: Forrest 3
Observe, portanto, que Forest 1 compreende uma hemorragia ativa e Forest 2 sinais de hemorragia recente.
Após o enquadramento do paciente, verificamos a classificação. O risco estimado pode ser avaliado em uma estratificação de 6 categorias.
É importante ressaltar que quanto maior a taxa de ressangramento, maior a mortalidade.
Porém, uma limitação importante: pode haver alguma variação interobservador na classificação das úlceras dependendo do momento da endoscopia, visualização adequada, irrigação vigorosa e nível de treinamento.
Quais os próximos passos?
Após a identificação do risco, a conduta deve seguir os seguintes critérios:
Para classificações 1A, 1B ou 2A
Recomenda-se realizar terapia endoscópica (injeção de epinefrina e eletrocoagulação/clipes metálicos no foco do sangramento) + Inibidor de bomba de prótons (IBP) intravenoso em bolus e manutenção.
Por exemplo: Omeprazol 80 mg via endovenosa em bolus, seguido de infusão endovenosa de 8 mg/hora por 72 horas. Na ausência de bomba infusora, a manutenção de 40 mg via endovenosa a cada 12 horas pode ser adotada.
Para classificação 2B
Recomenda-se realizar terapia endoscópica (injeção de epinefrina e eletrocoagulação/clipes metálicos no foco do sangramento) + Inibidor de bomba de prótons (IBP) intravenoso em bolus e manutenção.
Obs.: tratar os coágulos que se mantêm firmemente aderidos ainda é controverso. Os de fácil remoção devem ser tratados, enquanto os mais difíceis devem ser avaliados de forma individualizada – considerando uma conduta para cada paciente.
Para classificações 2C ou 3
A terapia endoscópica não é necessária. O tratamento é com inibidor de bomba de prótons (IBP) via oral.
Por exemplo: Omeprazol 40 mg via oral uma vez ao dia.
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A Classificação Forrest foi desenvolvida a partir de um estudo, publicado em 1974, que analisou os resultados de 111 endoscopias de 106 pacientes com sangramento do trato gastrointestinal superior, encaminhados ao Royal Infirmary em Edimburgo, na Escócia.
Um outro estudo prospectivo foi publicado em 2013 e analisou 397 pacientes de acordo com o escore Forrest, e observou que o Forrest tem valor preditivo para ressangramento, mas não é tão bom para predição do risco de mortalidade.
A classificação foi proposta pelo médico Dr. John Arthur Hunter Forrest.
Dr. John teve sua linha de pesquisa voltada para doenças gastrointestinais e hepáticas, e em torno do uso, abuso e metabolismo de drogas. Ainda, foi secretário da Sociedade Escocesa de Gastroenterologia e médico especialista na Royal Infirmary e no Western General Hospital em Edimburgo, na Escócia.
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Referências:
Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet. 1974 Aug 17;2(7877):394-7. doi: 10.1016/s0140-6736(74)91770-x. PMID: 4136718.
Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60; quiz 361. doi: 10.1038/ajg.2011.480. Epub 2012 Feb 7. PMID: 22310222.
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de Groot NL, et al. Reassessment of the predictive value of the Forrest classification for peptic ulcer rebleeding and mortality: can classification be simplified? Endoscopy. 2014 Jan;46(1):46-52. doi: 10.1055/s-0033-1344884. Epub 2013 Nov 11. PMID: 24218308.
