A Angina de Ludwig é uma infecção grave, rapidamente progressiva e potencialmente fatal, envolvendo os espaços submandibular, sublingual e submentoniano. As infecções odontogênicas são os focos primários mais comuns – pelo menos 90% dos casos.
Veja mais sobre a Angina de Ludwig, incluindo fatores etiológicos, diagnóstico e tratamento dos pacientes.
O que pode causar a Angina de Ludwig?
A Angina de Ludwig tem esse nome por ter sido descrita inicialmente em 1836, pelo médico Wilhelm Frederick von Ludwig. É uma condição rara, mas potencialmente fatal. Antes do advento dos antibióticos, a taxa de mortalidade era superior a 50%.
E qual a etiologia da Angina de Ludwig?
A Angina de Ludwig é frequentemente causada por infecções odontogênicas, como cáries dentárias. A maioria dos casos (90%) tem origem relacionada aos segundos e terceiros molares inferiores.
Geralmente, são infecções polimicrobianas, sendo os Estreptococos do grupo viridans os principais patógenos envolvidos. Quando há infecção por Streptococcus anginosus, a progressão é mais rápida.
Outros patógenos muito envolvidos são: Estafilococos, Peptostreptocos, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides, Actinomyces. O risco de infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) é maior em crianças, imunocomprometidos, diabéticos e pacientes em hemodiálise.
Além disso, outros fatores podem estar envolvidos no desenvolvimento da condição, ainda que em menor proporção, como por exemplo: procedimentos odontológicos mal realizados, lacerações orais (como colocação de piercing), traumas e fraturas mandibulares, tumores na mucosa oral, sialolitíase, disseminação contígua de abscesso periamigdaliano etc.
Como identificar um paciente com Angina de Ludwig?
O diagnóstico da Angina de Ludwig é clínico. Exames laboratoriais confirmam o patógeno envolvido, enquanto exames de imagem ajudam para avaliar a extensão da infecção.
Os sinais / sintomas típicos de um paciente com a condição incluem: dor e rigidez no pescoço, dor na boca, que se mantem aberta devido ao edema lingual, assoalho da cavidade oral elevado, eritematoso e sensível (“sinal de língua dupla”), febre, calafrios e mal-estar geral. Além disso, pode haver sialorreia, disfagia, voz abafada e, em casos mais avançados, trismo (“trava da mandíbula”). Geralmente não há linfadenopatia.
Lembre-se: trata-se de uma celulite agressiva e de rápida disseminação, frequentemente sem linfadenopatia significativa, com potencial para obstrução das vias aéreas. A presença de estridor e/ou cianose pode indicar uma crise iminente de vias aéreas.
Nos exames de imagem, a tomografia computadorizada de pescoço avalia a gravidade / extensão da doença. Se combinada com avaliação clínica, apresenta sensibilidade de 95% e especificidade de 80%.
Para identificação do patógeno, hemoculturas aeróbicas e anaeróbicas são realizadas. Em geral, pode ser tentada aspiração do espaço submandibular, mas não é frequente (muitos casos não envolvem formação de abscessos).
A Angina de Ludwig é uma emergência médica, e requer abordagem rápida
Como citamos, a angina de Ludwig é uma condição potencialmente fatal se não identificada e tratada de forma precoce, visto que pode levar a uma obstrução das vias aéreas devido ao inchaço dos tecidos do assoalho da boca e do pescoço.
Primeiro passo: manejo de vias aéreas.
O manejo das vias aéreas na angina de Ludwig é crítico, devido ao risco de obstrução. A escolha do método de controle das vias aéreas depende da gravidade da obstrução e da experiência da equipe médica. De forma geral, a pré-oxigenação seguida de intubação nasotraqueal flexível é o método de escolha.
Segundo passo: antibioticoterapia.
Antes do advento dos antibióticos, a taxa de mortalidade superava 50%. Atualmente, acredita-se que não supera 8% – há autores que sugerem menos de 1%.
A antibioticoterapia inicial geralmente é empírica e de amplo espectro, sendo as principais opções: Ampicilina + Sulbactam, Ceftriaxona ou Clindamicina. Em caso de infecção por MRSA confirmada, Vancomicina ou Linezolida são associadas.
A intervenção cirúrgica pode ser realizada, mas apresenta diversas limitações. Deve ser realizada caso o paciente não esteja respondendo bem a antibioticoterapia, e se for identificado abscesso drenável nos exames de imagem. Ainda, na identificação do foco odontogênico da infecção, como um dente infectado, este deve ser removido.
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Referências
Chow, AW (2024). Ludwig angina. In: UpToDate.
Chow, AW (2024). Epidemiology, pathogenesis, and clinical manifestations of odontogenic infections. In: UpToDate.
Bridwell R, Gottlieb M, Koyfman A, Long B. Diagnosis and Management of Ludwig’s Angina: An Evidence-Based Review. The American Journal of Emergency Medicine. 2021;41:1-5. doi:10.1016/j.ajem.2020.12.030.
